2017年版国家医保目录的出台，在业界炸开了一个响雷。而在接下来省级医保增补中，众多企业尤其是那些没有进入国家版医保目录的企业，不可避免地将拉开一场激烈的争夺战，其摩拳擦掌，蠢蠢欲动，能否如愿？尚未能定义。进与出往往在一念之间，被调出者，或黯然神伤；但被调入的幸运者，难道就能高枕无忧吗？现实是，未必如此。在我国医改中，控制医保费用，不仅是医保目录的责任，医保支付标准更是发挥极大的话语权。而可以预见的是，未来医保支付标准的出台或将“电照风行”。
特邀嘉宾
本报特约观察家、行业资深营销专家 王亮
安徽医药联盟会长 沈明
武汉哈瑞医药有限公司副总经理 卢传勇
山西太行医药集团董事长助理 虞国庆
争议“291”
医药观察家：2017年版的国家医保目录发布距今已有些时日，日前，根据人社部“重庆医保目录培训班”会议的召开，业内流传的信息，都释放了一个信号：新一轮省级医保药品目录调整即将启动，时限是在7月31日前完成，且调整的乙类药品数量不得超过国家乙类药品数量的15%。您对此次省级医保目录的调整有何看法？
卢传勇：此次新一轮的省级医保目录增补调整在国家人社部门的要求下快马加鞭，实则有回应医药产业和社会的强烈关切之因，因为在过去的8年期间，医保目录尚未调整，很多临床安全、有效、价格合理的药品需要在国家医保政策下更大、更优质的为医疗机构和患者服务。但是从目前的进度和难度来看，全国各省级医保部门能否在7月31日之前如期交一份完美的答卷，还得考量医保目录的执政水平与能力，有待观察。
王亮：此次医保目录调整距上次已经有8年时间了，与相关说法的五年一次的动态调整已经相去甚远，所以此次人社部要求在7月31日前完成各省的目录调整是基于这方面的考虑。可以说医保目录的调整，既关乎医疗机构的用药结构变化和患者的用药需求变化，也直接关系到社保的用药资金压力情况，以及企业新品研发的积极性及产品市场份额的变化情况。可以说关乎全面，十分重要，备受期待！
沈明：从医保目录调整的间隔时间看，已经8年过去，临床用药不论是用药习惯、临床路径、新药批文与研发等方面都已发生了很大的变化，显然是该做目录调整了。从药企角度，能否进入目录，以及之前进入目录后某些品种被调出的企业，都将是一次考验。而相关的政府官员是否能够保证最终结果的公平公正公开，也是一大关键。
医药观察家：人社部会议中指出“各省的调整数量控制在291个”，而由于此前国家医保目录已8年没有调整，原各省医保药品目录存在补缺需求，许多临床上需要使用的药品都亟待列入。那么，您觉得291个这个数量合理吗？
王亮：具体到这个数量是否合理不能一概而论，应该和各地的社保支付水平和临床用药习惯联系起来看。可能在东部发达地区，由于社保筹资力度和水平较高，需要各种药品满足需求，就远远高于这个数量。而在西部欠发达地区，则可能产品需求低于这个数字。但是对于药品企业来讲，则希望各省的增补数量越多越好，这样产品才有更多机会进入大市场来竞争。
卢传勇：新版国家医保目录此次已经收录了2535个药品，较2009年版的目录中新增了339个，增幅15%，从这个数据来看，国家医保目录也是充分考虑鼓励创新、重点偏移妇儿专科、重大疾病以及特殊疾病的用药倾斜。按照凡例的通知各省在国家医保乙类的品种数上有15%的调入调出权利，291个数字也应该是按照此项规定折算出来进行调控性规定，合理与不合理都得执行，这个数字放到各省级医保目录的增补层面上来，我认为是合理的。
沈明：基本合理。企业希望能调整更多的数量，允许调整的数量越多，各省的差异会越大，腐败的发生会更多，巨大的经济利益面前，权钱交易在所难免。
医药观察家：据了解，各省在调整中反应的问题集中在两保合一和此前增补品种后，现有品种已经严重超出291个上限。显然，这与本次省级医保目录调整的数量有矛盾。对此，您是如何看待这前后不一的现象呢？有没有比较好的解决办法呢？
卢传勇：新版国家医保目录公布之前，各省在两保合一中基本采取了“就高不就低”的原则对原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险药品目录进行了合并归整，如果其本身品种已经严重超过了本次省级医保目录调整的数量，那么也从侧面反映了当时独立的两个用药目录的匹配度、重合度不高，目录制定的科学性、衔接性缺乏，造成了被动的局面。要从根本解决这一矛盾，只能从临床用药评价的角度，对于两目录合并中新增的药品重新按医保目录程序评估、遴选，科学剔除、保留药品目录的数量。
王亮：出现前后不一致的情况，应该是之前国家没有一个明确的指导意见（如只指导了三保合一的趋势，并没有考虑具体产品数量等），而各地受到多方面因素影响实施的药品增补而产生了地方增补品种超过国家指导数量的实际情况。对于这样的一个实际情况，可以考虑国家制定一个地方医保增补基准数（如291个）的指导意见，并允许各地根据具体情况按照一定的标准进行上下浮动报备使用，国家对地方进行增补品种的全面监控用药安全和使用支付情况。
沈明：目录数量上还是紧一点好，毕竟医保总量有限。首先从时间上看，之前的两保合一和增补的一些品种的数量，显然超过最新的国家医保目录，但是国家最新版本的医保目录是在今年2月份出台，那么以前的东西，必然是要按照最新的来。政策总是在不断地变化与调整，总的来说，不论是新农合，还是两保合一，都要小的政策服从大的。
被看好的动态机制
医药观察家：在国家医保目录正式出台的背景下，省级医保目录调整无疑成为业界和药企关注的焦点，也可以预见接下来将“竞争激烈”。结合经验来看，您认为省级医保目录调整会出现哪些情况（如地方保护……）？这对于调整会带来怎样的影响？
沈明：地方保护一定会有，各省市程度不一。对于一个省市来讲，作为区域内医保目录调整，他首先肯定会考虑本省的药品生产企业，给予多多少少的照顾，因为这会影响到地方的利益，比如说，对GDP、税收、就业等方面的贡献。这是任何一个地方政府都会考虑的。这样一来，各省的医保目录，就会出现明显的差异化，带来的结果便是，某个产品进入到某个地方的医保，保证了上量，但别的省市可能就不会有这个产品的市场。
卢传勇：因为要充分考虑全国各地的用药习惯不尽相同、疾病谱的差异化、民族用药、各省医保资金结余及经济发展水平的不同等客观因素的影响，理应允许各省自主增加或剔除国家医保目录的相关药品。但是全国各省级医保目录的调整应严格按照现行法律法规和文件规定进行乙类药品调整，要坚持专家评审机制，坚持公平公正公开的原则进行。
鉴于国家目录中通知提到的“稳步提高基本医疗保障水平，促进医疗服务和药品生产技术进步和创新”，在一些经济相对发达的省份可以考虑将国家医保目录未纳入的，而本省企业生产的或其他企业的新药、临床疗效好的药品纳入到各省医保目录中，给予医保支持。这一举措有力于提振和鼓励企业更多的转向自主研发、加大创新药的投入，也是符合国家医药产业供给侧改革的重要措施，符合业界的呼声。
王亮：此次的省级医保目录调整，可以预见的是必将成为一场激烈争夺战，特别是那些没有进入国家版医保目录的产品和企业。由于中国地大物博，那些没有进入国家医保目录，但是在地方具备较强的行业、市场和临床影响力的企业和产品，必将利用一切机会进行地方增补，从而出现所谓的地方保护也不可避免。另外，省级目录的调整必然将会对地方的用药情况进行重新的洗牌调整，从而形成未来四年乃至更长时间的固有格局。正因如此，每次的省级目录调整，反而会是更为激烈的市场争夺战。
医药观察家：此次省级医保目录有一大亮点——人社部正在着手建立常态化、动态化的医保用药准入机制。您觉得以动态调整的方式和手段，是否能够达到满足临床用药需求的目的？建立动态调整机制该注意哪些问题，如标准、规则？
沈明：首先肯定常态化、动态化调整目录是一个积极的尝试。毕竟临床用药的不断变化，最新的治疗手段、治疗方法和新药的出现等等。但往往好的目的不一定能够实现。前提是这个常态化、动态化的调整的标准和规则如何定义尚不明确。所以我建议，一是要明确以临床路径为指引，必须鼓励药品创新，拿了国家一类新药批文，可以直接进入医保增补目录。二是保证原则性的公平公正，减少人为操作。
卢传勇：人社部提到的建立常态化、动态化的医保用药准入机制，我认为对于医药产业来说，属于利好。这样一来，有利于解决企业创新上市药品的市场准入问题，不用再等到“青丝变白发了”。
在建立动态机制中应该从国家医药产业健康、可持续发展及结合国家现行政策要求、国家健康战略层面的体系进行制度、标准的科学设计与规划，要充分运用医保目录、医保支付标准的杠杆作用，来鼓励企业创新研发、降低低水平的重复建设问题，比如及时纳入通过仿制药一致性评价药品、通过国际欧美市场认证的药品；充分关注药品临床急需与必需的问题、药品安全性问题、用药的药物经济学评价性问题，通过国家医保竞争性谈判、临床医生、药师以及医保管理专家评审的机制实现。
王亮：临床用药由于受到环境、气候、生活习惯等因素的动态影响，其用药本身就是一个不断变化调整的过程。而近年来国家大力提倡和积极支持药企的产品研发工作，新药研发和上市的周期明显缩短，这些因素都使得临床的用药习惯和需求也是不断变化。按照之前的五年调整的周期已经不能满足临床和社会需求，所以人社部此次建立的常态化、动态化的医保用药准入调整机制还是很有必要的。只是，还需要在标准上明确调整的硬性和软性条款，如超过多少家的甲级以上医院的共同需求样本或发生重特大疾病疫情的特殊情况等。同时，还需要做好对各省医保增补目录的动态监控，从实际发生的临床用药数量及产品疗效等方面来不断优化目录，来真正实现有效治病，安全治病，保障治病的最终目的！
待定的支付标准
医药观察家：有观点认为，在医保目录之后，接下来的重点将是迟迟未见出台的医保支付标准，相信随着国家医保目录发布和省级医保目录7月底调整完成，医保支付标准也会随之而来，且将带来更大的影响。对此，您是如何看待的？
卢传勇：医保支付标准姗姗未见显山露水，可能与本次医保目录发布与各省级的调整有一定的关联，因为前者管的医保资金“付多少钱、怎么付钱”的标准问题，而后者回答的是“付钱给谁、受益对象的支付比例”的问题。
沈明：医保支付标准，是个重要的政策工具，影响非常重大。进了医保目录，不是万事大吉，如果医保支付标准较低，对产品很不利。假设一个药品进入到目录，一定程度上，保证了其药品的消费，比起完全没有医保支付，都是病人自费来讲，推广上的难度相对要小一些。而要是进入目录，但支付标准比例可能是60%或50%，那么对一个药品的上量和推广，便多了一个限制。
王亮：如果说“医保目录调整”只是改变了药品的用药现状和进入资格的话，那么医保支付标准实施则会彻底改变医疗机构的用药习惯，从而影响药企的经营模式。各地医疗机构如果按照这个标准和思路，通过承诺实施带量采购和较短时间支付药品采购款等措施，与企业进行更为严厉的二次议价或多次议价的动力会进一步增强。届时医疗机构变为药品压价的核心板块，必将进一步拉低药品的临床价格，从而改变整个医疗机构的药品销售模式，有效地减少代金销售及商业贿赂问题的产生，使得医生将重心回到治病救人上面。
医药观察家：就在不久前，福建省在新一轮药品采购中出台了医保最高限价和医保支付结算价。按照福建的做法，将药品分为竞价组和非竞价组，不仅两组药品的医保支付结算价不同，同组不同类别的药品结算价也不同，高的如治疗性用药可达到医保最高限价100%，低的如辅助用药只有50%。您对这种支付标准作何评价？您觉得这种模式会被其他省份效仿吗？
沈明：首先福建这种做法有其一定的合理性，也是一种创新和尝试。福建将药品分成竞价组和非竞价组，肯定有其自身的标准。福建在医改方面的尝试，一定会被别的省份去学习，去效仿，去改进。
卢传勇：福建作为医改的风向标，任何的风吹草动都会带来医药产业链条上各主体的强烈关注，但是我认为这种医保支付模式是否能被其他省份效仿，要充分考虑各省的医保资金使用情况、临床用药结构与比例、药品集中招标采购参与中的各角色的利益等综合因素，还有就是主政者操盘解决问题的出发点和初心。
王亮：福建作为医药分家、招标采购和医疗机构改革的排头兵和试点省份，其每一次的政策实施都有起一定的警示作用。此次的医保最高限价和医保支付结算价的双结合方案实施，要看日后具体实施过程是否实现了药品降价、医疗机构用药的供销弊端是否解决。其他省份一方面等着国家医保支付标准指导意见的出台，同时也在观察福建实施过程中遇到的实际问题和取得的效果。一旦福建此次的双结合达到了相关的目的，其他省份效仿乃至全面推广学习也会水到渠成！
医药观察家：按照此前相关政府部门的政策，国家层面将会制定一个统一的医保支付标准指导原则，各地再去推广，但如今国家标准迟迟未见出台，反而是地方在不断探索。这是否意味着医保支付标准制定的思路已经发生改变，变成先各地探索再国家总结（药品招标就是各地探索后国家再出台7号文、70号文）？为什么？
王亮：从目前的发展趋势来看，未来国家实施统一的医保支付标准指导原则不会有什么大的变化，这是从顶层设计上真正解决医疗机构和临床企业目前各种问题的必然手段，也是迫使医疗机构在有效看病的前提下主动进行产品压价的有效手段。但是具体考虑到各地区的实际情况以及医保支付结算价的界定上，国家还是希望可以在相关地方进行试点，从而看一下最终的各地差异性有多大。未来不排除会出现，国家制定医保支付的指导意见，各地在支付金额、产品使用和具体实施上会有一些差异，但是整个调控的大方向不会变化。
沈明：国家医保支付标准制定思路是否改变，我不能妄加揣测。但我们可以看到，国家统一标准，难度较大，各省市差异又很大，国家层面的标准便很难出台。但地方为什么要进行不断地探索，因为医改不能等，医保费用始终处于一个紧张的状态。至于地方探索哪一种比较好，只是做事方式的不同，短期内难以下结论，不过有几种模式探索出来后，国家再出台一个统一的医保支付标准，这反而是一个好事情。
真知灼见
产品上量的第二次希望
2017年版国家医保目录颁布后，在制药企业内引起一次较大的震动，并联动了制药企业几家欢乐几家愁。有品种进入目录的企业，准备施展身手，大展宏图；因种种原因没有品种进目录的企业，倍感世道的不公，此次又是颗粒无收。好在新版医保目录公布后，紧接着各省市根据本省的实际情况和用药需求，开始增补省级医保目录，增补比例在15%左右，这就给那些暂时还没进国家医保目录的制药企业又腾起了一线希望。
省级医保目录是对国家医保目录的一种补充，是根据每个省的实际情况而设置的，也是具有一定的权威性，可以纳入报销的范畴。进入省级医保目录，同样可以参加该省的药品招标，还可以申请增补当地的基药目录，再参加该省的基药招标，从而获取产品销售量快速增长的机会，便给这次未有品种进入国家版医保目录的企业又一个机会。
进入省级医保目录，也是为下次进入国家医保目录打下一个良好而又坚实的基础。以前国家有不成文的规定，想进入国家医保目录，必须先有五、六个省级医保作铺垫，才有资格进入国家医保目录。所以说，各个制药企业千万不能掉以轻心，必须全力以赴，必须有分管领导挂帅，组建专业小组，筛选出品种的优势和切合实际的卖点，以及市场的推广价值，给广大的患者带来什么样的福音。
申请进入各省的医保目录，是制药企业产品上量的第二次希望，有机会就要抓住。企业的独家中药品种也好，有市场潜力的仿制产品也罢，一定要抓住此次增补省级医保目录的机遇，用好自己所有的人脉关系和自身的渠道网络，努力进入省级医保目录。哪怕一个省、两个省，哪怕是边远省份，只要能进入都是成功的案例，只要有良好的开头，就可以复制、推广，再进入其他省级医保目录。
希望在人间，希望在自己，只要企业自己有信心，申请进入各省级医保目录的主动权终究会抓在自己的手中。
