搞好医保城乡统筹的9条经验

┃ 来源：中国医疗保险

天津市自2008年起，在国家没有明确管理体制归属的情况下，不等不靠不观望，本着对城乡经济社会统筹协调发展大趋势的精准把握，对社会保险的普遍性、公平性原则的深刻理解以及对基本医疗保险制度模式的充分认识，敢为人先、大胆探索，将城乡居民医疗保险的管理职能全部统一集中到原劳动保障部门。

2010年，在全市范围内建立起覆盖城乡全体居民，政策统一制定、经办统一管理、系统统一运行、基金统一核算的医保制度。

这一进程，比2016年国务院要求各地整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度早了整整6年。不仅提前实现了国家医改的规划目标和任务要求，而且在覆盖范围和待遇水平等方面充分体现了人人公平享有的宗旨。

2010年12月8日，中央电视台对天津统筹城乡居民医保工作进行了专题报道。2011年，时任副总理李克强同志对天津统筹城乡医疗保险工作给予了充分肯定，作出专门批示，要求国家医改办向全国推广。

2011年10月25日、2012年9月14日，人力资源社会保障部尹蔚民部长两次专门考察天津市的医疗保险工作。可以说，天津市统筹城乡居民医疗保险这艘“海河号”，正在破浪前行，进入全民医保的新时代。

打破城乡医保二元分治格局，统筹解决农村和城镇居民的医疗保障问题，是实现医疗保险制度在更高层次上的更好发展，实现人人享有基本医疗保险的关键所在。制度整合6年多来，经过持续不断的改革、完善和创新，天津统筹城乡居民医保向着制度构架、经办管理、信息化服务等三个方向不断深耕拓展，日臻成熟。在促进城乡经济社会协调发展，解决医疗保障的广泛性、公平性问题，满足百姓不断提高的就医需求等方面发挥了积极作用。

通过统筹城乡居民医保制度，在不增加参保人缴费负担的情况下，2011年，出台《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，率先建立了全民意外伤害附加保险制度；2012年，出台《天津市城乡居民生育保险规定》，自2013年1月起率先建立居民生育保险制度；2014年，制定出台《天津市城乡居民大病保险办法》，从2014年7月起全面实施居民大病保险制度。至此，形成了天津居民医保独具特色的“参一保四”的模式，即参加居民医保，在享有医保待遇的基础上，无需个人缴费即可享受意外伤害附加保险、居民生育保险和大病医保待遇。

新农合移交管理后，按部门职能、人员类别、职责范围、信息化程度等因素进行整合，形成了“五支队伍整体经办、三个入口分类征缴、三层网络贯穿运行、两个出口报销支付、一个账户基金核算”的“53321” 新型医保经办管理服务格局。

其中，五支队伍整体经办是指社保经办机构、城乡居民医保服务中心、劳动保障服务中心、学生医保服务中心以及商业保险机构，以社会保险经办机构为主，其他服务机构为辅，统一规划，各司其职，相互配合，协调推进；三个入口分类征缴是指社保分中心负责院校及托幼机构，劳动保障服务中心负责家庭和行政村，学生医保服务中心负责当年毕业和因故离校学生参保核定缴费工作；三层网络贯穿运行是指城乡统筹信息系统按照市、区县和乡镇街三级设计管理；两个出口审核支付是指垫付医药费经审核合格由市社保中心从医保联网银行按照社保卡号码进行发放和居民医保服务中心按照提供的银行账号进行发放两种形式；一个账户基金核算是指全市建立一个总账户进行基金核算。

高效的经办服务离不开信息化保障。为让参保人员充分享受到政策实惠，在理顺经办管理体制、优化经办流程的基础上，以提高网络速度、推进涉农区县定点医院联网和加大社会保障卡发放力度为重点，全力推动城乡居民基本医疗保险经办系统信息化建设，满足城乡居民参保报销的实际需要。

一是实现各级医疗保险经办机构、劳动保障服务机构和学生医保服务机构的联网，实现网上参保缴费和待遇审核；

二是城乡定点医疗机构和药店全面实现联网结算，方便群众就医报销，医保住院可以实现三分钟办理住院手续，门诊联网结算使门诊垫付医疗费、“转圈报销”成为历史；

三是以居民身份证号码为主要信息源，建立起参保信息数据库。全面发放社会保障卡，实现城乡全体居民持卡就医和报销。

统筹城乡居民医保制度建立和实施以来，天津市充分考虑参保人员的需求和差异，在参保缴费、待遇享受、服务效能等方面，持续进行调整优化，切实促进城乡群众公平享受医保待遇。

城乡居民的经济状况，决定了其参加基本医疗保险的意愿与能力。政策设计一定要充分正视和把握城乡群众经济负担能力的差异性，立足于适应不同人群经济承受能力和就医需求。

因此，在筹资水平上，彻底打破了城乡居民的身份界限，按照“一制多档”的原则，设计了不同缴费档次，基本能够满足各类参保人员的医疗保障需求，使医疗保险权利与义务对等的原则得到充分体现。2016年，天津市城乡居民医保人均筹资标准平均达到850元，其中个人缴费120元，政府补助730元。具体是，学生儿童缴费标准830元，其中个人缴费100元，政府补助730元；成年居民分三个档次由参保人员自主选择，个人缴费标准分别为120元、350元、650元，在此基础上财政分别补助730元，使筹资标准分别达到850元、1080元和1380元。对重度残疾人、享受低保待遇的人员、特殊困难家庭人员和城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由财政全额补助。

天津城乡统筹居民医保制度，为广大城镇居民和农村居民普遍提供了更加广泛的就医空间、更多的药品应用和医院选择、更加实惠的医保待遇水平。具体讲：

一是扩大了“两定三目”范围。实行城乡统筹后，农村居民就医定点医院范围、用药目录、诊疗项目目录、服务设施目录与职工医保资源共享，可选择的定点服务机构扩大到1600多家、医保报销药品8000余种。

二是增加了门特病种。居民医保门诊特殊病种扩大到13种，较新农合制度相比增加近十种。

三是提高了报销比例。居民医保政策范围内农村居民门诊报销从无到有，报销比例50%，住院报销比例平均达到70%以上，与新农合时期相比，报销比例提高了30多个百分点，最高支付限额平均由3万元提高到18万元。

四是联享了多项待遇。城乡居民医保不仅保障了居民住院、门诊特殊病、门急诊等基本医疗，而且还可以享受全民意外伤害附加保险、居民生育保险和大病保险待遇。以大病保险为例，制度运行两年来，累计为5.1万名大病患者减负3.36亿元，人均减负6600元，最高减负达到17万元，有效发挥了对困难群体的兜底保障的作用。

城乡居民医保市级统筹后，全市245所乡镇卫生院全部纳入医保支付系统，实现了刷卡就医、联网结算，居民患病住院就医不再受区域限制，只需凭社会保障卡，即可实现医疗费用“即结即报”‍，方便了农村和偏远地区的群众。针对重残、低保、特困人员等特殊群体，采取了集中打包、动态管理的参保方式，由主管部门对所管理的特殊群体统一打包，直接与市社保中心衔接办理参保手续，既保证了特殊群体全员参保，又保证了参保的及时性和信息准确性。

同时，人社、民政、财政等部门建立了有效的互动机制，共同制定救助和优抚政策，并与居民医保政策形成联动，从政策制定到经办服务，从参保缴费到待遇支付均采取一站式服务，实现了医疗保险与医疗救助、优抚补助的制度统筹。

按照党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务和习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话要求，天津将立足于由制度完善向改革优化、由基本保障向更好保障，由精细管理向创新升级“三个目标”，推动统筹城乡医保工作不断向前发展。

2016年，天津市政府印发综合医改方案，为全市医疗、医保、医药“三医”联动改革作出了战略总布局。城乡居民医保制度将进一步向改革要动力、要活力、要红利，重点推动“三区两院”分级诊疗改革试点、家庭医生签约服务、医疗联合体建设、药品管理改革、按总额付费、按人头付费、按病种付费等改革工作。在付费方式改革方面，秉持“有多少钱办多少事”的原则，继续强化总额管理，不让医保基金背上“高压锅”；在肾透析、血友病、偏瘫、肺心病等门特病人头付费改革上，努力实现突破性进展，促进城乡居民医保由制度完善向改革优化的目标继续前进。

统筹城乡医保制度的建立和发展，归根到底就是要充分发挥医保“稳定器”和“安全阀”制度功能，增进人民福祉、提升群众满意度。天津将进一步扩大医疗保险覆盖范围，推动实现由制度覆盖向人人享有转变。全面实行个人账户注资、允许门诊额度跨年度转移到住院、有条件降低门诊门槛等惠民措施；放宽基层医保药品报销范围；实行京津冀异地住院费用联网结算；建立重特大疾病保障制度，利用医保结余基金、财政资金、社会资金，着力保障罕见病、重特大疾病患者，研究将靶向药物纳入医保报销，切实解决发生“灾难性卫生支出”家庭的特殊困难，纾解群众“因病致贫、因病返贫”之忧，不断增强群众“获得感”和“幸福感”。

当前，“互联网+”和大数据等技术理念，已经深度融合到当今社会生活的各个方面。天津将深度挖掘各项工作与互联网、大数据的融合发展潜力，改进创新服务供给模式。在“三医”联动信息化平台建设、医保药品目录等数据库标准化管理、“互联网+”送药服务等方面着力作为，全面打通“三医”相关部门间的“信息孤岛”，推进“三医”平台基础设施资源、数据资源和业务资源的综合开发利用和全面开放共享，在管理精准化和服务便捷化的基础上，推动城乡居民医保在目前精细管理的基础上进一步创新升级。

作者：天津市人力资源和社会保障局  高连欢

详见《中国医疗保险》杂志2017年第4期

原标题：统筹城乡居民医保公平惠及参保群众