州医保采取多举措稽核，加强定点医疗机构监管
为进一步加强医保定点医疗机构监管，规范医疗行为，提高服务能力，保障参保群众切身利益，确保医保基金安全有效运行，大理州医保中心不断创新监管模式，出实招、亮法宝，强化稽核监管工作。
一是完善稽核工作方案。州医保中心制定了《大理州城镇职工基本医疗保险管理中心州本级定点医疗机构专项检查工作实施方案》，成立专项检查工作小组，配足配强稽核力量，以《大理州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》等基本医疗保险政策执行情况、参保人员应享受的医疗保险待遇落实情况、2017年度城镇基本医疗保险服务协议履行情况为重点，明确稽核检查对象、内容、方法、要求和时间节点安排，保证稽核工作有序开展。
二是创新稽核检查方式。针对不同定点医院的特点，坚持采取日常稽核和重点稽核及专项检查相结合，日常考核和年终考核相结合，人工与智能审核相结合，实地审核与明察暗访、电话随访相结合的工作机制，严格按照基本医疗保险服务协议，加强定期或不定期的到“两定”机构实地稽核的力度。对检查中发现的违规情况，实时上报、及时研究、快速处理，进一步提高了处理的及时性，促进事后监管向事前、事中监管转变，有效减少“两定”机构违规行为的发生，保障了参保人员的切身利益，同时也确保了医保基金的有效使用和安全运行。
三是加大违规处罚力度。着重检查定点医院是否存在各种套骗医保基金的行为、参保住院患者应享受的医疗待遇是否落实到位等。对违反医疗保险服务协议的定点医疗机构，视情节分别给予限期整改、清退违规费用、按违规费用的2倍进行捐款、扣除违规当月考核预留金、暂停医疗保险信息系统结算业务等一种或多种处罚。
截至4月末，大理州医保中心对开通医保统筹基金支付功能的州本级定点医院进行了一轮专项稽核，此次稽核共出动稽核人员96人次，抽查参保患者住院病历500多份，随访在院患者300多人次，电话回访出院患者300多人次，对4家定点医疗机构下达《违规问题的处理决定》，扣回违规费用3994元，清退应由参保患者享受的医疗待遇571789元。
大理州城镇职工基本医疗保险管理中心
吴军 刘金桥
2017年4月27日
