每例医患纠纷见诸于报端,多能引起人们驻足观望,以致唏嘘不已,期间夹杂着失望、理解、同情或责问。或许每个人都可能成为医疗事件的潜在主角,面对医患纠纷,似乎每个人都有话要说,而每个人又难以启口。其实,医患纠纷应区分“多发”与“激化”两种情况,两者之间没有必然联系。医患纠纷的“多发”是普遍现象,其原因在于建立在高技术手段基础上的医疗模式的转变；而纠纷的“激化”则是特殊现象,其原因在于解决纠纷的途径不畅。
医患纠纷的“多发”,非我国所特有,在其他国家和地区也存在类似现象频繁发生的医患纠纷不仅遍及北京、上海等特大城市资源丰厚、技术先进的三甲医院,在偏僻乡村医疗设备、诊疗技术比较落后的基层医院也十分常见,而且纠纷的数量有逐年上升的趋势。2008年在太原召开的关于医患纠纷的全国性内部会议上披露,全国医患纠纷每年发生达百万起,并以100%的速度增长。以湖南省岳阳市为例,城区二甲以上医院2007年至2010年发生的医患纠纷次数分别为58起、68起、81起、85起,呈逐年上升趋势。据2011年5月31日《北京日报》报道,北京市医患纠纷以每年35%的速度递增。法院诉讼案件也呈逐步增加的态势,最高人民法院研究室统计数据显示,从2003年的9079件上升到了2012年的16966件,将近翻了一番。
医患纠纷的“多发”引起了全社会的关注,医患双方深受其害,社会各界忧心忡忡。但医患纠纷的“多发”并非我国所特有,在其他国家和地区也存在类似现象。以发达国家为例,根据英国NHSLA受理的医患纠纷投诉统计数据显示,2007-2008年度为5470件,2008-2009年度为6088件,2009-2010年度为6652件,2010-2011年度为8655件,2011-2012年度为9143件。2014年1月21日德国地方医疗保险公司公布的研究报告显示,约有1.9万起患者死亡事件是因医院方面治疗有误,本可避免的意外事故数量更高,每年平均发生36万至72万起。在发展中国家也存在类似现象,墨西哥近年来因为医疗纠纷而对医护人员提起诉讼的案件激增,害怕被诉的心态导致一些医师采取“防御性行为”,如抛弃风险较高的专业,拒绝治疗危重患者,利用医学检查报告和知情同意书作为法律保护手段而非作为医学手段等。我国台湾地区近期的一项统计表明:11%的医师在最近1年里曾遭遇过医疗纠纷,26%的医师在最近5年中遭遇过医疗纠纷,44%的医师在行医生涯中遇到过医疗纠纷,以致医务界惊呼:“即使华陀在世也无法避免44%的医疗纠纷!”。
上述数字只能显示特定国家医患纠纷发生的绝对数,那么国外与我国医患纠纷发生的相对数量如何?数据显示,北京市2010年医患纠纷投诉总量1501件,常住人口1961万人,执业医师和助理医师6.6万人,每百万常住居民每年发生的医疗纠纷数量为76件,每千名医生每年发生的医疗纠纷数量为22件；山西省医调委2010年接受医疗投诉890件,全省常住人口为3571万人,全省执业医师和执业助理医师6.7万名,每百万常住居民每年发生的医疗纠纷数量为24.9件,每千名医生每年发生的医疗纠纷数量为13.2件。与此相对,英国2010年医疗纠纷投诉案件6652件,常住人口为6000万人,服务于全民医疗保健的医师总数为145497人,每百万常住居民每年发生的医疗纠纷数量为110件,每千名医生每年发生的医疗纠纷数量为45.8件；德国2010年医疗纠纷投诉案件11016件,德国居民为8200万人,注册医师数449409名(2011年底),每百万常住居民每年发生的医疗纠纷数量为134件,每千名医生每年发生的医疗纠纷数量为24.5件。
上述数据表明,无论是“每百万常住居民每年发生的医疗纠纷数量比率”,还是“每千名医生每年发生的医患纠纷数量比率”,我国均低于英国与德国。与我国相比,英国与德国医患纠纷发生的比率很高,当然属于纠纷多发国家。因此我们可以说,即使在医疗体制完善、医疗技术发达、医院管理先进、注重医患沟通的发达国家,医患纠纷也很常见。从“床边医疗”到“医院医疗”“实验室医疗”,医疗技术在进步,医患关系却日益隔离和疏远
从医学发展的历史过程中考察,医患纠纷是医疗发展到一定阶段的产物。
近代以前我国处于“床边医疗”模式阶段,医生有“官医”与“民医”之分。无论哪类医生一般均深入病人的家中,在床边诊疗。病人或病人家属全程参与诊疗过程,共同提供发病原因,医生的诊疗活动是在病人家属的注视下完成的。医生提出治疗方案,护理工作由家属完成。“官医”人数较少,一般为官僚阶层服务,医患之间类似于主仆关系,医生更像一个健康顾问,对于“主人”提供治疗方案,患方有选择的自由权,医生居于从属地位,医患纠纷很难发生。“民医”为大众服务,一般与患者熟悉,能够根据患者的家庭经济情况,调整治疗方案。即使因为疾病发展的不确定而带来医疗风险,患者也往往出于善意而予以理解与宽容,因此医患纠纷很少发生。在技术上医生一般依据望、闻、切、问诊断病情,为了达到医疗效果,医生愿意更多地了解患者的基本生活、思想观念以及家庭背景等要素,以便作出合适的处理。西方的“床边医疗”阶段,虽然医疗技术与我国有一定的差别。但是,它们均“注重病人自述和生活史,并以此作为诊断和解释疾病发生原因的重要依据”。实践也证明这种模式能够增强患者战胜疾病的信心,对于疾病治疗大有益处。因此,在“经验医学”阶段,医患关系是相对简单与和谐的。
“医院医疗”模式起源于19世纪初期的西方,以法国巴黎的医院学校为中心。法国大革命后巴黎医院的改革,形成了新的医院医学,理学检查和病理解剖在医疗中占据中心地位。19世纪中期西方进入了“实验室医疗”模式阶段,疾病的诊断深入到细胞和生化反应的微观层次。20世纪80年代大量科技与设备的引入,我国逐步进入“实验室医疗”阶段。“医院医疗”中的理学检查可以发现病因,病理解剖可以证实身体组织的病变。过去整体而又具有个性的“病人”,到了医院医学阶段已经化约为各个器官与组织,从而可能造成了“病人的消失”。以现代技术为特征的“医院医疗”与“实验室医疗”,对医患关系带来重大影响。
首先,医生的诊疗不再依靠患者的病史自述与生活史的描述,“有个性”的病人不再是诊疗活动的积极参与者,而是病理解剖对象。医生信息的获取,主要不是病人提供的病情,而是分解为呼吸、脉搏、体温、血液、器官等若干项目的检验参数。在医生看来患者只是试管里、显微镜下的血液、尿液、细胞和各种形态的标本,而活生生的完整人的形象似乎已经完全消失了。这样疾病便从患者身上分离出来作为医生研究的对象,医术也从医生身上分离出来成为治疗疾病的一种手段。其二,现代医疗设备、医学检验数据、医学符号,只有受过长期专业培训的医生才能操作与解读。医生把这些资料作为解释病因的权威根据,而这些内容对于患者犹如天书,难以理解。在与医生的交流中,面对医生系统规范和严格科学的医学分析语言,患者即使怀疑,也难以拿出令人信服的理由质疑医生话语的权威性。在医患关系中,医生的意见占据绝对优势地位,患者可能完全失去了话语权。其三,在信息不对称的情况下,由于医疗行为的特殊性,客观存在的医疗风险极易演变为医疗纠纷。国内外一致承认的70%的医疗确诊率,意味着客观上存在30%的误诊、漏诊。现代技术并不能避免医疗差错的存在,甚至高技术对人体的侵入,在治疗疾病同时也会带来并发症。在现代医学技术的双重效应和信息不对称的情况下,共识难以达成,就很容易引起医疗纠纷。
毋庸置疑,医学技术的进步为人类克服各类疾病困扰,维持身体健康带来了福音。但是,医疗模式的转变却凸显了一种悖论,即技术进步、医疗水平的提高,与病人话语权和参与权的弱化几乎同步出现。医学发展中的技术属性与人文属性从此失衡,医疗技术带来健康的同时,也使医患关系变得隔离和疏远,医疗纠纷也在不断增多。
我们需要找到贴近民众情理标准、适当远离医学技术标准的途径,来抑制医患纠纷的“激化”
据卫生部对350家医院的统计显示,因医疗纠纷引发的冲击医院、干扰医疗秩序事件逐年上升,2006年为10248件,2009年上升为16448件,2010年则升至17243件。国家卫计委发布的消息称,2012年全国共发生恶性伤医案件11起,造成35人伤亡,其中死亡7人,受伤28人(其中患者及陪护人员11名、医护人员16名、保安1名),涉及北京、黑龙江等8省市。“医闹”现象已严重干扰医疗机构正常的医疗秩序,对社会造成恶劣影响,也成为影响和谐稳定的社会热点之一。
同样医患纠纷高发的其他国家与地区,则很少出现“医闹”现象。据统计,日本每年大约有11000-12000件医患纠纷发生,仅2006年一年,日本全国270所国立医院共发生医疗事故1300起,导致150名病人死于非命,引发了极为强烈的负面反响,但是“医闹”却很少发生。美国每年死于医疗事故者在人数上超过死于交通事故者,而历届政府虽做了努力,不断完善相关的法律,升级事故处理系统,但情况并未得到根本改善,医疗事故也经常发生,但“医闹”却很少发生。医患纠纷多发的国家很多,但大部分并没有出现“杀医、辱医”等“医闹”现象。是什么原因使“医闹”成为我国社会的毒瘤,这值得我们进行深入的思考。
按照《医疗事故处理条例》、《侵权法》的规定,我国解决医患纠纷有和解、行政调解与诉讼等三种途径。我们首先考察“和解”方式。医患双方对于诊疗行为、诊疗后果发生分歧时,一般情况下患者会首先向医院反映、投诉。患者经历了医疗过程,对于医生诊疗行为,对于自己的身体状况,一般具有较具体的认识。医院是专业的医疗机构,医生是医疗专家,熟悉诊疗常规,又亲自实施了医疗行为,对于医疗损害的后果,从医学的角度,可以得出一个较为专业的结论。在此阶段,如果双方通过沟通,达成一致,无疑是解决纠纷最经济、最快捷的方式。在实践中,“和解”也确实发挥了解决大部分纠纷的作用。中华医院管理学会维权与自律工作委员会在对医疗纠纷调查的分析中指出,有超过83%的医患纠纷是通过双方协商解决的。但是,和解解决医疗纠纷有一定的适用范围。一般来说,有两种类型纠纷适合和解。一是对于损害事实双方认定比较清楚,分歧不大的,双方愿意在各自的责任范围内承担后果；二是损害事实比较轻微,责任也较小,双方或一方不愿在纠纷上花费更多的时间与精力。但专业化的医疗行为,不仅普通公众难以知晓其过程与机理,就连非本专业的其他科室的专家,恐怕也难以搞清楚。因此,“和解”对事实不清、双方分歧较大的医疗纠纷,难以发挥作用。而这类纠纷,恰恰是容易激化矛盾的类型。
各级卫生行政部门,具有医院、医疗行政事务管理权限,具有取证调查的便利与权威,又熟悉医疗规律,能够调动医疗专家对争议事件进行判断,具有天然的解决医疗纠纷的优势。中国民众又有依靠官员解决纠纷的历史传统,理论上行政调解应当对解决医疗纠纷起到关键作用。可事实上医患纠纷很少通过行政调解途径来解决。为什么?较为一致的看法是,我国医疗机构多为国有,卫生局即医院的主办方,又是医院的管理者,在处理纠纷时,地位不中立。“老子处理儿子与别人的纠纷”,自然失去患方的信任。这种逻辑推演,在理论上具有一定的可信性。但并没提供有说服力的证据来说明,行政调解结论事实是不公正的。只能说患方感觉其不公正。
再看诉讼方式。法院作为中立第三方,诉讼程序理论上应该是解决医患纠纷的主要途径。但是,事实并非如此。司法实践中通过诉讼方式解决医疗纠纷的案例的比例也很少。
不能和解,不愿调解,又不去诉讼,是疑难医疗纠纷案件的现实写照。以往的纠纷解决途径多从制度供给的角度,设计了和解、调解与诉讼制度。这说明国家有能力提供这样的制度。然而,在这些途径无法解决疑难医患纠纷时,我们是否可以转变角度,站在民众的立场之上,思考民众需要什么样的医患纠纷解决途径。这样,或许可以找出民众所愿意接受的解决途径。对于理想中的制度,我们可以推断,它一定是贴近民众情理标准,适当远离医学技术标准的途径。实践中出现的医疗调解人民委员会,或许就是这种类型纠纷解决的方式。如果我们坚持把大量的时间、精力放到医患纠纷解决方式的优化上,或许我们最终会找到抑制医患纠纷激化的对策。
