实施健康脱贫工程
解决农村贫困人口
“因病致贫、因病返贫”问题
是一项事关“健康临泉”
建设进程的政治任务
为积极推动健康脱贫各项政策
措施落实到位，惠及于民
我县确定“三保障一兜底”政策
贫困人口看病
首先要提高基本医保、大病保险
医疗救助的保障水平
落实“两免两降四提高”待遇
在此基础上实行财政兜底保障
相互街接的贫困人口综合医疗保障体系
贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”
工程实施办法
为贯彻落实《安徽省人民政府关于2017年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2017〕10号）、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号），在“三保障一兜底”政策基础上，进一步提高建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口）慢性病医疗保障待遇，有效解决因病致贫、返贫问题，制定本实施办法。
一、保障对象
贫困人口中的慢性病患者，包括常见慢性病和特殊慢性病患者，具体病种按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》确定。
二、保障内容
贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后，付合规医药费用。合规费用的界定按医保相关规定执行。
三、运行方式
“180”补充医保由基本医保（新农合）经办机构经办，纳入贫困人口综合医保“一站式”结算范围，实行省内就诊即时结报。进一步完善依托于新农合的“一站式”结算信息系统，启用系统预留的“其它补偿”接口，专门用于贫困人口补充医保数据传输和费用核算，实现政府兜底保障和“180”补充医保同步精准核算结报。
“180”补充医保报销费用从2017年1月1日起开始计算，1月1日至本方案实施前贫困慢性病患者已经发生的门诊医药费用纳入报销范围，期间由个人自付的合规费用要予以补报。
四、资金管理
实行“180”补充医疗保障，坚持政府主导、创新机制、分级负责，所需资金由省与市县政府共同承担，市县政府承担兜底保障责任；省级安排“180”补充医疗保障补助资金，列入省级专项扶贫资金统筹安排，并按因素法分配给予补助；“180”补充医疗保障补助资金由基本医保（新农合）管理部门管理使用，封闭运行。
五、有关要求
各地要建立政府主导、部门协同的工作机制，卫生计生、财政、民政、人力资源社会保障、扶贫等部门分工负责，尽快制定细化实施方案，调整“一站式”结算系统，确保“180”补充医保按要求规范实施。做好健康脱贫“三保障一兜底一补充”综合医保政策宣传工作，提高群众知晓率，引导贫困慢性病患者科学合理就医、合理用药。加强贫困人口定点就医、分级诊疗管理，强化医疗服务监管，严格控制不合理医药费用。要强化监督考核，建立健全绩效考评机制。各地“180”补充医保政策实施情况要及时向省有关部门报告。
临泉县农村贫困人口综合医疗
保障制度实施方案
为贯彻落实临泉县人民政府《关于印发临泉县健康脱贫工程的实施意见的通知» (临政办〔2016〕44号)文件精神 ,建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互街接的贫困人口综合医疗保障体系,落实“三保障一兜底”政策措施,有效解决“因病致贫、因病返贫”问题,特制定本实施方案。
一、保障对象
保障对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口) ,与扶贫对象退出机制相衔接,实行动态管理。 保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致 。
二、保障政策
(一)资助参保
贫困人口参加基本医保个人缴费部分,自2017年起由财政给予全额补贴,通过城乡医疗救助基金全额代缴。县民政部门会同财政、扶贫部门落实。
(二)基本医保
1.门诊补偿
(l)普通门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊,免起付线,在年度限额内实际补偿比提高至70% (不含一般诊疗费)。年度报销次数、补偿限额等提高至普通人口的2倍。
(2)常见慢性病门诊。 贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊,免起付线,在年度限额内按病种实际补偿比提高至75% 。
(3)特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊,免起付线,参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行 。
2.住院补偿
(1)起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医疗机构、
市级医疗机构、省级医疗机构住院,起付线分别降至100元、300元、500元、1000元;符合基本医保免起付线人群继续免起付线;年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线 。
(2)补偿比例。贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿；县域内乡镇卫生院、县级医疗机构住院按病种付费的病种，补偿比可提高至85%、80%。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的,保底补偿比例分别提高5个百分点 。
(3)封顶线。住院(合特殊慢性病门诊)补偿年度累计封顶线不低于40万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。
3.重大疾病按病种付费
贫困人口患目录内重大疾病,在省内市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费,补偿比提高到70% ，按照要求实行逐级转诊的,补偿比再提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。
(三)大病保险
省内住院大病保险起付线降至0.5万元,分段补偿比例提高至60%--90%。起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90% 。 大病保险制度的其他规定继续执行。
(四)医疗救助
贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给子补助，建立健全大病慈善救助平台，引导社会组织、企事业单位和爱心人士开展参与慈善救助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用 。
(五)政府兜底
贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院(含特殊慢性病门诊)合规费用纳入政府兜底保障范围 。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后, 贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的,个人年度自付封顶额分别为 0.3万元、0.5万元和1万元,年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时,超过部分的合规费用由政府兜底保障,县政府承担兜底保障责任并设立健康脱贫医疗专项补助资金，由县民政局管理使用，封闭运行，具体实施细则按照省、市相关规定执行。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。为了减轻贫困人口负担，年度内个人自付费用部分由城乡居民医保基金再次报补50%。
(六)其他规定
慢性病及重大疾病范围按照«安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录»执行。 享受综合医疗保障政策的贫困人口就医转诊,应执行«安徽省农村贫困人口分级诊疗办法»的规定。
本实施方案未涉及内容继续执行普通人口基本医保及大病保险相关政策。纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊(本方案已有规定的除外) ,全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障范围。
因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付;因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用,由医疗机构承担;以上费用均不纳入综合医疗保障范围 。
贫困患者年度内各项医疗保障的补偿金额累计不得超过其年度内医药总费用(包括限额内门诊和住院费用)。
三、资金管理
(一)资金来源
基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障资金分别来源于城乡居民基本医保基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。
(二)资金结算
1.贫困人口医药费用“一站式”结算。
贫困人口出院时,联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统,即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用 。贫困人口只需交纳个人自付费用,基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。
贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用,回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。 个人只需承担自付费用,其他费用由医保管理经办机构垫付。
2.机构垫付医保费用定期结算。
医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后,连同 汇款账号信息统一送达至各地医保管理经办机构。 医保管理经办机构通知当地大病保险承办机构及民政部门取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核,在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。 发票、出院小结、结算单等原始票据由各医保管理经办机构保存,大病保险承办单位及民政部门等机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。
本实施方案按照省方案规定之日起执行。
信息来源：临泉县人民政府发布
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