美国总统特朗普和众议院议长兼多数党领袖共和党人保罗•莱恩这一夜一定会睡得特别安稳。在北京时间5月5日凌晨2点（美国东部时间5月4日下午2点）进行的投票中，共和党以微弱优势如愿通过众议院第1628号立法草案（H.R. 1628），即媒体口中的“特朗普医保”法案。按照国会议事规则，该法案至少需要216票才能通过，最后的投票结果是217票赞成、213票反对、2票弃权。这样的结果，绝对称得上“惊险”二字，以致媒体将投票结果形容为“如同刀锋一般微小的优势”。无论如何，旨在推翻奥巴马医改的新医保法案在立法流程中迈出实质性的一步，是特朗普政府和共和党的历史性胜利。
众议院通过新医保法案后，特朗普与共和党人在白宫玫瑰园庆祝
投票前发生了什么
本次投票最引人注目的是议员们几乎完全以党派站队投票，几乎是奥巴马医改通过过程的重演，不过是反过来。本次投票中占据国会少数的193位民主党议员无人投赞成票，除了20名共和党议员以外，其余的共和党人都对提案表示了支持。从3月25日至今，共和党从无法确保足够选票而被迫取消投票到取得立法胜利，不禁让人疑惑在不到两个月时间里是什么让那些原先持反对或者保留意见的共和党议员转为支持。
特朗普和共和党领袖们从3月份的挫折中得到了一个重要的教训：你无法使所有人满意。原版的医保改革草案获得了共和党内政治光谱两端的一致反对：以“自由党团”为代表的强硬派共和党议员称这个草案太过软弱，几乎是奥巴马医改的翻版；而温和派共和党人因为顾虑选区的选民意志，不愿意做出大的让步。因此，原版法案“左右骑墙”的态度反映了共和党内部难以统一意见的局面。本次共和党高层的策略是将原版法案修正地使之与奥巴马医改彻底分道扬镳，从而一下子获得了“自由党团”超过30位保守派共和党人的支持。对于温和派共和党人，共和党高层通过逐个会谈的手段，以支持对方提出的某些议案作为筹码，换取其对新版医保法案的支持。例如，密歇根州议员 Fred Upton 和密苏里州议员 Billy Long 在获得共和党高层对立法草案的某些保证后转为赞成立场。投票前共和党内部的谈判和游说活动，对草案最终通过起到了非常积极的作用。
另外，共和党仓促地在缺乏国会预算办公室报告的情况下开始投票，也是战略上的考虑。今年早些时候，预算办公室对原版医保改革草案进行评估后认为，改革会造成2400万美国人失去保险。经过舆论的推波助澜，造成了共和党极大的被动。改革的草案如今被修改得更加保守，可以预见一旦真正实施，将会有更多的美国人立即失去医疗保障。因此，赶在预算办公室报告前进行投票能够减轻政治上的压力。
最后，本次投票的时机选择也非常重要。美国国会不久就要休会，议员们需要回到自己选区向选民汇报立法系统的工作。共和党迫切需要一场实质性的立法胜利来保持他们的支持率，但不是所有的共和党议员都能够在选民面前轻松过关，那些在摇摆州的议员肯定会遭到激烈的抨击，甚至在两年后的中期选举中失去议员席位。投票后的统计显示，那些以极大优势胜选的众议院议员更多地投下了赞成票，而以微弱优势取得众议员席位的共和党议员在本次投票中更有可能站在民主党的一边。
新法案对医疗系统三个影响
新法案草案如果通过，将会产生深远的影响。具体表现在减少医疗开支、增加保险计划灵活性和扩大州政府自主性方面。
新版医保法案最引人注目的是废除了对于保险公司拒绝承保的限制。在奥巴马医改通过之前，美国投保人往往会被保险公司要求进行健康情况评估，如果存在可能造成医疗开支增加的情况，比如患有心脏病、肝硬化等慢性疾病，保险公司可以要求增加投保费用来抵消承包方的财务风险，甚至拒绝对方购买医疗保险。奥巴马医改以法律的形式规定保险公司不能拒绝任何要求投保的个人，保险计划定价应该与人群的患病风险相关，而与个人风险脱钩。这个举措尽管使一大批健康情况不佳的人首次获得可负担的医疗服务，被认为是引起保险费用暴涨的元凶。原因很简单，保险公司不会做亏本的买卖，相对健康的年轻人和中产阶级被迫为此买单，这也是特朗普能够在选举中成功上台的群众基础。
新医保法案将能够削减超过至少8000亿美元的医疗开支，并将其以返税的形式让纳税人得到实惠。但另一方面，那些依赖美国政府联邦医疗补助计划的贫困人群、老年人和低收入者，会成为本次立法过程的失意者。
其次，新的法案取消了奥巴马医改对于保险计划覆盖程度的限制。奥巴马医保法案将保险按照报销范围和幅度划分为“青铜” “银”“白金”等不同等级。保险集团要获得在网上保险商城出售医疗保险计划的资格，必须符合政府预设的各种要求。这个做法在保证某些患者能够获得必要医疗服务的同时，也使保险计划缺乏灵活性，直接造成巨型保险集团放弃个人市场。
新医保法案对于保险公司是巨大的利好。政策上的松绑将会增加保险计划的灵活性，健康人将能够以较低价格更为灵活地选择医疗保障类型，各种创新型的保险产品会满足人们个性化的健康需要。保险公司间的竞争也会使整个行业的利润维持在相对合理的水平，政府对保险公司的减税也会在一定程度上降低投保人的医疗保险开支。
最后，州政府可能会获得更大的自由裁量权。共和党推崇的“小政府”理念，实际往往演变成为以严格控制预算的方式遏制政府公共开支部分的无需扩张。因为大幅度减税造成的财政漏洞迫切需要辅以以节流的手段，确保政府预算平衡。州政府很可能采取更加激进的改革措施来剔除医疗福利从而与州一级更为严苛的预算法保持一致。那些依赖联邦拨款运作的医院和诊所会面临巨大的风险，而盈利困难的精神卫生中心、急诊室等医疗机构和科室，可能面临关门的窘境。
各方反应不一
投票结果一出，立即遭到了各方的激烈反应。代表美国医生的全美医师协会发表了措辞强硬的声明，谴责新版医保法案。协会表示了对数百万可能失去医疗保障病人的关切，并且敦促两党议员与医生、病人和医院一道保证医疗服务的可及性，特别是保障弱势群体的利益。
一些医学专业协会也发出了内容相似的声明。美国血液学学会发出声明谴责一切对患病人群进行区分的歧视性政策。学会特别强调了患有罕见疾病的人群，比如镰刀样血红蛋白病和血友病的弱势边缘群体会因此失去赖以为生的医疗保障，是“完全不能接受的”。
众多获益集团保持了意味深长的沉默，保险集团、制药公司和代表中产阶级利益的行业不会在这时火上浇油发布声明，但可以立即在资本市场上看到这些行业的优良表现。
从美国医改法案一波三折中可以看到立法的艰巨性和复杂性，新的医改法案还需要在参议院接受更严峻的考验。众多共和党参议员已经明确表示他们对共和党的法律草案并不满意，将倾向于由参议院起草一套全新的医改法案付诸投票。
其实，民主党和共和党都承认医疗系统需要改革，如果一味维持现状，理想化的奥巴马医改终将在不远的未来不堪重负而倒掉，还会拉上各级政府，造成全国性的财政危机。至于解决方案是走西欧北欧式的“劫富济贫社会主义医疗”道路，还是回到奥巴马医改之前的“各人自扫门前雪个人主义”的老路，双方都有巨量的支持者，分歧将会长期存在，各种博弈远未结束。医疗改革实际上是两种价值观的斗争，是针锋相对的愿景之争，只不过是以党派斗争的形式表现出来。这场党派争斗没有永久的胜利者和失意者，共和党仅仅是一时占据上风，推翻奥马把医保的努力远未成功，草案本身还有很大变数。
无论如何，这次立法上的胜利大大缓解了特朗普总统的压力。总统在执政一百天内缺乏建树，支持率已经下降到很低的水平。这次废除奥巴马医改的尝试取得成功，特朗普毫不掩饰兴奋的心情，他立即在白宫玫瑰园召集议员们发言，提前庆祝胜利，称“奥巴马医改在本质上已经不复存在”。
（本文作者为美国伊利诺伊大学芝加哥分校药物经济学研究者）
■编辑 慕欣
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