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【乡村全科】技能—病史采集(一)

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发 热

()概述

发热是指人的体温超过正常范围,是体温调节中枢异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而略有差异,腋表为37,口表为36.3-37.2℃,肛表为36.5-37.7℃。正常人的体温常有变异,一般下午较上午略高,但24小时内波动不超过1℃;妇女排卵后较高,月经期较低运动或进食后略高老年人略低。

()常见病因和临床特点

发热的病因多种多样,临床特点除有皮肤灼热而潮红、呼吸和心跳加速等发热的一般表现外,主要是引起发热的原发疾病表现,而且这也是发热疾病诊断和鉴别诊断的重要依据。

1.根据是否有感染  发热的病因常分为感染性和非感染性两大类,而以感染性更常见

感染性发热

①急、慢性传染病②急、慢性全身或局灶性感染各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。

非感染性发热

①风湿性疾病风湿热系统性红斑狼疮②无菌性组织坏死心肌梗死肺栓塞烧伤、大手术等③恶性肿瘤如各种恶性实体瘤、血液系统恶性肿瘤(淋巴瘤);④内分泌及代谢疾病如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象)、严重脱水等⑤中枢神经系统疾病如脑出血、外伤、肿瘤等⑥物理因素:如中暑等⑦变态反应如药物热、药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等⑧其他如自主神经功能紊乱产生功能性发热,包括感染后热和神经功能性低热。

2.热度  热度不同,病因也各异,随着热度的增高,发热症状会逐渐加重。

(1)低热(37.3~38℃)

慢性低热(病程1个月以上),可为结核、肝炎、局灶性化脓性感染也可为非感染性,如风湿、甲亢、肿瘤、功能性发热

(2)中高热(中度热3839℃;高热39~41)

急性(病程2周以内)主要由感染引起,也可能是全身疾病的早期表现。长期(病程2周以上)多由急性中高热迁延而来,常由感染、肿瘤、结缔组织病和变态反应疾病引起,但仍以感染为主

(3)超高热(>41℃)

多见于中暑、热射病、丘脑病变、婴幼儿急性感染病、输液反应。常急性起病,干热无汗,可伴昏迷、惊厥

3.热型  即体温曲线,因病因不同而异,不同疾病有不同的特殊热型

稽留热

体温持续在39~40以上达数天或数周,24小时内波动不超过1℃,常见于肺炎球菌肺炎和伤寒等

弛张热

常见于败血症,又称败血症热型,体温常在39以上,24小时内波动达2以上,但最低体温仍高于正常水平,见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等

间歇热

体温骤升达高峰,持续数小时后,骤降至正常,经过1天至数天后又骤升,如此高热期与无热期反复交替发作,见于疟疾、急性肾盂肾炎等

波状热

体温逐渐升高达39或以上,持续数天后逐渐下降至正常水平,数天后又逐渐上升,如此反复交替发作多次,见于布鲁杆菌病

回归热

体温骤升达39以上,持续数天后又骤降至正常水平,数天后又骤升,持续数天后又骤降,如此反复发作,见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等

不规则热

发热无一定规律,见于结核病、风湿热、支气管炎等

【病史采集要点】

()现病史

1.针对发热本身进行问诊  ①询问发热的可能诱因:如传染病接触史和疫区居住史利于传染病的诊断着凉和过度劳累等利于呼吸道感染的诊断不洁饮食利于肠道感染的诊断②起病的缓急、病程的长短可有急性发热、长期发热和慢性低热③询问热度和发热的特点,以确定热型,对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。但由于抗生素、糖皮质激素和解热药的应用及个体差异等,有时使热型变得不典型。

2.相关鉴别问诊  ①伴明显头痛:见于颅内感染、出血等②伴寒战一次性寒战见于肺炎球菌肺炎、输血反应、输液反应反复性寒战则见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、淋巴瘤③伴出血见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、急性再生障碍性贫血)、弥散性血管内凝血等④伴胸痛见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿及心包炎、心肌炎、急性心肌梗死⑤伴腹痛:见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肺炎、肠结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及淋巴瘤、肝癌、结肠癌等⑥伴尿痛、尿频、尿急见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等⑦伴肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病等⑧伴皮疹见于发疹性传染病如水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒非传染性疾病如风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等⑨伴黄疸见于病毒性肝炎、淋巴瘤、急性溶血、胆囊炎、化脓性胆管炎、败血症等。

3.诊疗经过问诊  ①患病以来是否曾到医院就诊和检查,如血常规、尿常规、粪常规和隐血、骨髓、血培养、肝肾功能及生化、胸部X线片和CT、腹部B超或CT、内镜、组织病理等,检查结果如何②治疗和用药情况,如是否用过抗生素和退热药等,疗效如何。

4.患病以来的一般情况问诊  包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化等,以了解全身一般情况。

()其他相关病史问诊

1.既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史有无传染病接触史药物和食物过敏史外伤、手术史。

2.有无长期疫区居住史有无烟酒嗜好性病和治游史。

3.配偶健康状况,女性月经、婚育情况,有无流产史等。

4.有无遗传性疾病史。

【试题举例】

简要病史:女性,39岁。3天来发热伴右下肢皮肤红肿、疼痛来门诊就诊。

初步诊断右下肢丹毒。

病史采集内容如下:

()现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

(1)发病可能诱因如有无足癣、皮肤局部破损等。

(2)体温升高和变化情况,有无寒战。

(3)右下肢皮肤红肿、疼痛的特点,如范围大小、边界是否清楚,有无肿胀、流液,疼痛性质,对行走和右下肢活动有无影响。

(4)有无全身中毒症状,如全身乏力、疼痛和食欲减退等。

2.诊疗经过

(1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做血常规检查和局部细菌学检查等,检查结果如何。

(2)治疗和用药情况,疗效如何,如是否应用过抗生素治疗,若用过,是哪些抗生素,疗效如何。

3.一般情况  

近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。

()其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史  既往有无类似发作,有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病病史或服用免疫抑制药物史等。




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