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新报讯【记者 郭晓莹 通讯员 刘俊 刘宇君】2016年8月和12月，天津人社部门联合发展改革、财政、卫生计生等部门，分别制定了《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法》（津人社局发〔2016〕75号）和《关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知》（津人社局发〔2016〕123号），并于2017年初在全国率先启动了110个病种的医疗保险按病种付费和收费改革工作。
为了解试点工作的实施效果，2017年5月18日，记者采访了天津医院关节科主任刘军，在采访中刘主任介绍道，自从本市实行按病种付费政策到目前，该科做膝关节置换手术的患者明显增加，以往来就医的很多老年患者一听个人承担的费用觉得负担不起，往往放弃手术。关节病变属于老年退行病，非常影响生活质量但不至于致命，所以很多老年人因为费用放弃手术。按病种付费政策的实行不仅减轻了患者负担，提高了患者的生活质量，同时也减轻了医生的压力，医生只要通过合理控制成本，将发生费用控制在病种费用标准之内即可，在具体医药服务项目的选择上有了更多的自主权，更有利于根据患者病情实施最佳的治疗方案，使医患关系也更加和谐。 刚在天津医院做完膝关节置换手术出院的58岁于普荣大姐高兴地对记者说：“听说现在这种手术患者个人费用负担降低了平均一万多，医生建议我手术时我立即就决定手术了，三年前我亲姐姐做的同样的手术，个人承担费用比我多了近两万。非常感谢政府按病种付费的医保政策，我们老百姓实实在在地减轻了就医负担，提高了生活质量。” 为全面了解全市按病种付费的实施情况，记者对市人社局医保制度建设处张涛进行了采访。张涛说，按病种付费改革试点启动以来，参保人员人均个人负担降低30%左右，以下是职工医保参保人员10个重点病种个人负担情况： 一、胆石症 （经腹腔镜胆囊切除术） 按病种付费收费标准为19000元，平均个人负担为3343元，个人负担率为17.6%。目前已有5家试点医疗机构：天津市第三中心医院、天津市北辰医院、天津市北辰区中医医院、天津市武清区人民医院、天津市蓟县人民医院。 二、腹股沟疝（成人） （单侧腹股沟疝无张力修补术） 按病种付费收费标准为8500元，平均个人负担为2036元，个人负担率为24%。目前已有4家试点医疗机构：天津市第三中心医院、天津市人民医院、天津市宝坻区人民医院、天津市蓟县人民医院。 三、冠心病 （冠状动脉搭桥术） 按病种付费收费标准为77800元，平均个人负担为9374元，个人负担率为12%。目前泰达国际心血管病医院为试点医疗机构。 四、冠心病 （经皮冠状动脉支架置入术（1个支架）） 按病种付费收费标准为35000元，平均个人负担为4967元，个人负担率为14.2%。目前已有7家试点医疗机构：泰达国际心血管病医院、天津市胸科医院、天津市第四中心医院、中国人民武装警察部队后勤学院附属医院、天津市北辰医院、天津市宝坻区人民医院、天津市武清区人民医院。 五、老年性白内障（单眼） （白内障超声乳化抽吸术+人工晶体置入术） 按病种付费收费标准为7600元，平均个人负担为1748元，个人负担率为23%。目前已有2家试点医疗机构：天津医科大学眼科医院、天津市蓟县人民医院。 六、膀胱肿瘤 （经尿道膀胱肿瘤电切术） 按病种付费收费标准为23000元，平均个人负担为3506元，个人负担率为15.2%。目前已有3家试点医疗机构：天津医科大学第二医院、天津市宝坻区人民医院、天津市蓟县人民医院。 七、心脏单个瓣膜病变 （心脏瓣膜置换术） 按病种付费收费标准为102700元。平均个人负担为14354元，个人负担率为14%。目前泰达国际心血管病医院为试点医疗机构。 八、腰椎管狭窄 （腰椎后路椎板切除减压固定融合术） 按病种付费收费标准为70000元，平均个人负担为10011元，个人负担率为14.3%。目前天津市天津医院为试点医疗机构。 九、阵发性室上性心动过速 （经导管心内电生理检查+射频消融术） 按病种付费收费标准为33300元，平均个人负担为5224元，个人负担率为15.7%。目前已有3家试点医疗机构：泰达国际心血管病医院、天津市胸科医院、天津市第四中心医院。 十、重度膝关节骨关节炎 （全膝人工关节置换术（单侧）） 按病种付费收费标准为53000元，平均个人负担为6601元，个人负担率为12.5%。目前已有6家试点医疗机构：天津市天津医院、天津市北辰医院、天津市人民医院、中国人民武装警察部队后勤学院附属医院、天津市海河医院、天津市西青医院。 张涛进一步向记者介绍，医疗保险按病种付费和收费，是以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为计价单位，将诊疗过程中所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用，以及院内、院外会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等全部费用“打包”后，由医保经办机构和参保患者与医保定点医院按规定标准结算医疗费用的付费和收费方式。 张涛说，本市按病种付费对患者个人负担实行三项封顶保障：一是坚持个人负担就低原则。参保人员出院结算时，实际发生医疗费用低于病种付费标准的，个人负担按照实际发生费用计算；高于病种付费标准的，按照病种付费标准计算，医院不得在病种费用标准外另行收费（超出基本医保支付标准的床位费除外）。二是扩大报销范围。将病种治疗过程中发生的医保目录外费用，纳入按病种付费计算范围，医院不得以患者自费形式另行收费。三是建立特殊病例医保补偿机制。纳入按病种付费的病例，因合并症、并发症或患者病情较重等特殊情况，导致实际发生费用明显超出病种费用标准的，由医保基金对医院进行补偿，参保患者不再额外付费。 作者 每日新报记者郭晓莹 通讯员 刘俊 刘宇君 |
