本市推行医保按病种付费和收费改革
促进实现“医保患”三方共赢
新报讯(记者郭晓莹 通讯员刘俊 刘宇君)日前,记者从市人社局了解到,按照国家和本市深化医药卫生体制改革总体要求,本市在全国率先启动了医疗保险按病种付费和收费的改革工作。自2016年底,市人力社保局会同市发展改革委、市卫生计生委、市财政局,在全市33家三级医院开始改革试点,首批试点病种涵盖了心脏支架介入、膝关节置换、老年白内障、冠状动脉搭桥术、腰椎间盘突出症等常见的110个手术病种。实施5个月以来,试点医院在自愿的基础上,积极参与改革工作,不断扩大实施病种范围,目前已完成按病种付费和收费结算3400余例,发生医疗费用14500万元。医保基金按规定标准支付病种费用,整体支出实现管理可控。从试点运行情况看,初步达到了患者减负担、医院降成本、医保控支出三方共赢的改革预期。主要做法有:
“三项措施”保障参保患者负担封顶
在多部门联动确定试点病种费用标准、医保付费标准与医院收费价格联动的基础上,实行三项患者负担封顶保障举措,切实减轻参保患者医疗负担。
一、坚持个人负担就低原则。参保人员出院结算时,实际发生费用低于病种付费标准的,个人负担按照实际发生费用计算;高于病种付费标准的,按照病种付费标准计算。
二、扩大按病种报销范围。将病种治疗过程中发生的医保目录外费用,纳入按病种付费计算范围,医院不得以患者自费形式另行收费。
三、建立特殊病例医保补偿机制。按病种付费患者因合并症、并发症或病情较重等特殊情况,导致实际发生费用明显超出病种费用标准的,由医保基金对医院进行补偿,参保患者不再额外付费。
“四项激励”促进定点医院成本降低
充分运用市场机制,发挥医保杠杆作用,对试点医院实行四项激励措施,调动其主动参与改革的积极性。
一、加大医保基金支持。从医保基金总预算中安排专项资金,支持病种付费改革,不占用医院原有医保额度。
二、控费结余全部留用。医院通过控制服务成本,实际发生病种费用低于病种付费标准的,结余部分由医院全额留用。
三、医保费用动态调整。经医院申请,可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素,适时对医保付费和收费标准进行调整。
四、提升医务人员控费积极性。鼓励医院建立内部激励约束机制,提高医务人员参与改革的积极性。
“三项创新”确保医保基金支出可控
从药品需求、医疗服务、制度设计等方面出发,推出三项创新举措,促进医保基金安全运行。
一、自主申报确定首批试点病种。按照自愿申请原则,由医院提出试点病种,通过专家论证的形式,选择110个常见病种先行试点,再逐步扩大病种范围。
二、协商谈判确定两个费用标准。病种付费和收费标准通过医院申报和专家集体协商方式产生,剔除不必要的高价、特需医药服务项目和药品,确定医疗保险付费标准和医院相应的收费标准,实现付费与收费标准的协同联动、无缝衔接。
三、统筹兼顾确保控费可及。充分考虑医疗机构控费可及性,以医保支付标准引导收费标准形成。以胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术为例,按病种付费改革后标准为19000元,比改革前全市三级医院平均水平20155元(剔除费用畸高的2家医院数据后),仅降低5%左右。
下一步,市人力社保局将会同相关部门密切跟踪试点运行情况,适时调整病种费用标准,继续扩大试点医院和病种范围,并选择部分成熟病种向全市推广,让更多参保患者切实享受医改惠民成果。