刚刚过去的几周，笔者有幸参加了在美国波士顿召开的国际药物经济学与结局研究年会（ISPOR）以及在芝加哥召开的美国临床肿瘤学年会（ASCO）。在这些世界级的会场上，除去令人眼花缭乱的各种创新性药品和不同阶段的临床试验报告，总有一些词语被反复提起，“基于价值的医疗”“高企的药物价格”“可及性与创新的矛盾”等。透过这些热词，我们可以窥见医疗领域改革者所面临的一些根本性问题。本届ASCO与ISPOR会议的一个关键词便是“价值”。
1 从ISPOR开场说起
ISPOR会议的首场全体会议与往届不同，没有重量级人物的主旨发言，而是采取了座谈会的形式。硕大的舞台上放上了几张扶手椅，两位共和党的资深卫生政策顾问与两位民主党的高级参谋同台激辩。尽管这样的安排看似中立公允，但几分钟后双方阵营便针锋相对，辩论火药味十足。共和党的专家指责政府大包大揽的激进保险扩张政策，认为它们是卫生费用高企的元凶；民主党的专家寸步不让，指出废除奥巴马医疗会使超过两千万人立即陷入没有医疗保险的境地。共和党的专家认为医改的当务之急是取消过度监管，让市场决定各种保险项目的价格，预言竞争会显著降低医疗开支；而奥巴马医疗的总设计师、麻省理工的Gruber教授则认为现阶段美国医疗开支占到18%并不是很大的问题：“很明显美国社会能够负担这些附加开支，如果二十年后卫生开支达到25%，我们一样能够负担。”
可以看出，卫生政策领域的专家们对一些基本的事实并没有异议：无论是政府增加公共卫生开支能够扩大保险覆盖人群，还是废除政府补贴会令很大一部分低收入人群陷入无药可医的情况。区别在于，不同立场的决策者以及他们所代表的人群对应该如何支配社会财富的问题存在根本性的分歧。
2 两种经济学研究
实证经济学是经济学的一个分支，主要研究“是”与“不是”的问题，强调对经济学现象的解释以及确立因果关系的联系。与之相对的是规范经济学，这个分支更加着重于价值判断，主要研究“应不应该”的问题。回到卫生健康政策的层面，实证经济学研究者会定量分析每增加10%的医疗投入能够在多大程度上延长某些人群预期寿命；而规范经济学研究者则会做出价值判断，比如用于缓解终末期患者病痛的巨额医疗投入是否必要。
在理想的世界，生命本应是无价的，但是在现实中，医疗资源是有限的，不可能满足所有人的医疗需求。特别是发展中国家由政府财政支持的公共卫生项目和公立医疗体系，更是面临因为人口老龄化和新技术广泛应用双重挤压下医疗费用快速增长的严峻局面。医疗服务的公平和效率，不仅仅是书本上的概念，而是直接关系到社会政治稳定、经济运行平稳、人民健康水平的实际问题。随着医疗费用火箭般地上升，各个国家的开支不堪重负，单纯的实证经济学不足以解决决策者面对的实际社会问题，超然地讨论社会现象，把经济问题和经济现象当作单纯的自然科学以旁观者的身份研究早已经不合时宜。规范经济学承认存在事先的主观标准，这个标准是由个人、社会团体或者社会整体偏好决定的。比如说，同样预后不良且严重程度类似的疾病，社会更愿意在年龄较低的患者上投入更多；类似的情况还出现在社会更愿意鼓励罕见疾病的药物开发，哪怕这些疾病只影响到全球几千名患者。这些价值观和偏好尽管存在一定的主观性和不稳定性，但却是真实客观存在的，而且在很大程度上并没有对错之分。
3 中国的价值体系与卫生经济学在医改的出发点
现代中国社会的价值观既不同于崇尚个人奋斗、自由主义的西方国家，也不同于传统文化中的价值观。随着改革开放以来社会的剧烈转型，无论是官方倡导的社会主导价值观，还是社会大多数成员实际信奉的社会主流价值观，都经历了根本的变化，经历了从摆脱集体主义为主到重新肯定个人价值的曲折过程。包括社会主义核心价值观在内的多种价值观并存的状况将会持续存在，但是价值评价系统不可避免地逐渐演变，从以往的政治化、道德化评价转向经济评价。尽管各种多元主题长期并存且动态平衡，中国作为一个社会主义国家，必然会坚持社会合衷共济的原则，坚持社会利益共同体的导向。
如果我们仅仅是希望减少医疗开支，那么我们应该鼓励吸烟而不是戒烟：因为吸烟者一般都能够活到退休年龄，但是因为预期寿命减少，他们能够节约社会的医疗开支。所以若是纯粹从节约医疗费用的角度出发，吸烟的人群对社会整体财富增长做出了贡献。同样地，我们也应该鼓励老年人开车不系安全带，因为相比生命最后阶段的巨额医疗费用和经年累月的慢性病开支，车祸反而是一个节约的选项。很显然，没有一个社会会出台这样的政策，因为这样的做法违背了社会的基本价值观，绝大部分社会成员会认为以部分成员的预期寿命为代价换取更低的医疗开支是不正义的。
近些年，随着某些地区医疗基金的紧张和各地医疗改革的深化，卫生经济学被寄予厚望，在医保目录评审、专利药物价格谈判、公立医疗系统组织中地位逐渐提高。不可否认，卫生经济学能够在一定程度上提高有限卫生资源的有效配置和最大程度地应用，但是卫生经济学并非万能，特别是关于“大规模的卫生经济学应用可以有效减少医疗支出”“卫生经济学与大数据结合可以满足个体患者的需要”等媒体上的提法尽管吸引眼球，实际上却并不准确，甚至可能产生误导。卫生经济学的基本出发点应该是所在社会的价值导向，遗憾的是，这些有关价值取向的关键问题在相关领域研究和实际工作中往往被忽视。卫生经济学不能够从根本上解决费用控制的问题，只能回答如何将有限的医疗资源更加高效地使用的问题。
卫生经济学研究需要考虑社会学上的变迁和基本医学伦理的互动，特别需要避免泛道德化评价，以客观循证医学证据和医保的支付能力作为评估的重要依据。因此，新时期的卫生经济学从业者必须结合实证研究和规范研究的手段，既能够定量描述经济学现象，又必须结合本土的社会偏好和社会价值观，帮助决策者作出让大多数社会成员信服、促进整体健康效用最大化的政策。
4 卫生经济学研究本土化
因为存在价值观的差异，在西方国家行之有效的卫生政策不一定适合发展中国家。比如精神药品滥用问题和镇痛药品泛滥的现象，其实是当地文化和社会深层矛盾在健康问题上的反映，这些领域的研究成果和先进经验并不能照搬到国内。除此以外，还有相当多的健康项目，特别是精神卫生普查、心理咨询的项目，更加适合已经高度工业化的国家。这并不是说精神疾病不重要，而是在一个人均资源有限、又长期处于发展中国家阶段的后发国家，应当将有限的资源投入到能够更有效增加人口素质、提高劳动者体质、减少代谢性慢性疾病负担的项目当中，才能最大化这些项目的收益。
从这个角度上来说，海外学者应避免水土不服，不能言必称“疫苗”“禁烟”和“精神卫生”。缺乏国内实地考察，希望片面地应用国外的成果解决国内并不那么紧迫的矛盾，甚至是根本不存在的问题，拿来主义一定会水土不服。俗话说：“当某些人拥有一个榔头，那么他见到的所有问题都被简化为钉子”。
为期数天的会议提供了让不同观点碰撞的机会，肯定无法形成全社会的共识。美国正处在一个社会各阶层日渐割裂的时代，不同的价值观形同水火，包括卫生政策在内的各种公共政策在政治光谱上大幅度振荡正成为常态。我国如果想要避免出现这样的状况，了解深层层次的中国特色价值观，最大程度地凝聚社会各阶层的共识应该是有效应用于医改决策的第一步。
（本文作者系药物经济学研究者，美国伊利诺伊大学芝加哥分校）
■编辑 慕欣
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