家庭医生签约 政策落地还差啥？

政策落地的“最后一公里”

        “要真正做好家庭医生签约服务，至少有两个决定因素不容忽视：一是患者的意愿，二是医生的意愿。患者有意愿，至少要确保签约服务包有足够的吸引力，比如签约者可享受转诊到大医院看专家门诊、检查、住院等绿色通道；老年生活不能自理患者可享受上门服务；稳定的慢病患者可享受长处方、延处方并按基层比例报销等优惠措施，否则患者对签约就不会感兴趣。”国家卫生计生委基层卫生司社区卫生处处长鄂啟顺提出，签约服务重心放在营造有利于签约服务实施的政策环境上，把考核重心放在重质量、重效果、重百姓获得感，而不是搞突击、重数量上。

        受限于我国医疗卫生事业的发展水平及医疗卫生资源的配置情况，许多地方当前开展的家庭医生签约服务的主要内容是提供免费公共卫生服务为主的健康管理服务，还不足以满足大多数居民的需求。同时，家庭医生签约服务作为一个新兴事物，老百姓对其服务模式、内容、流程等还不熟悉，在社区、农村推广该服务时，就存在很多居民对其不理解的情况。

捅破收入的“天花板”

        在四川省成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心，全科医生陈锐从事家庭医生工作已有7年时间。在7年间，陈锐见证了这座城市家庭医生签约服务的发展，并认为自己从中颇有收获，“这种收获更多来自医生的成就感，时刻与人性美好的光辉为舞。比如，通过健康管理让一些慢病老年人群获得更好的生活质量、延长了寿命，或者及时给出治疗建议，避免一些家庭陷入疾病的危机。”陈锐说。

        在为自己家庭医生的身份感到自豪的同时，陈锐也坦言，当前家庭医生团队工作负荷较大，付出与收入并未形成良性互动，需要在医保配套、激励政策等方面做出调整。事实上，在我国许多开展家庭医生签约服务的农村地区，提供服务的村医的收入来源仍由一般诊疗费、基本公共卫生服务补助、基本药物制度补助3部分构成。 一些村医反映，为签约服务投入了大量时间，但实际这项工作还是作为基本公共卫生服务的一部分接受考核，收入并未显著增加；而在卫生院层面，家庭医生团队成员的收入仍与单位的绩效考核体系挂钩，除获得一些与家庭医生工作相关的补助外，还面临绩效工资总额的封顶线，实际并未与原先的收入水平拉开差距。

        另一方面，在我国一些农村地区，基层医务骨干流失现象严重，许多基层医疗机构多年招不到较高学历人才的现象普遍存在。专家表示，当前大部分开展家庭医生签约服务的基层医疗机构主要的经费来源是国家对公共卫生服务的财政支出，在目前绩效工资尚未进一步完善的情况下，医务人员的积极性难以充分调动，签约意愿自然就不会高，或者工作流于形式。

        如何实现签得畅快、约得满意？医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担的机制在多地分别取得了进展。上海市长宁区由医保资金支付签约服务费，签约一个人每年支付120元；浙江省宁波市提出按签约年度付费，分别由基本公共卫生服务经费、医保基金、签约居民承担，在差异化激励制度下，签约服务费中的大部分分配给了家庭医生团队；而更多的地方已出台政策，明确签约服务补助不纳入基层医疗机构绩效工资总额，为家庭医生收入提高打开了天花板。

一体两翼创新机制

        专家认为，推进我国家庭医生签约服务制度落地，还应积极推行便民利民的服务方式，让家庭医生真正走进社区居民的心中。比如，考虑到社区医院家庭医生数量不足的情况，可有针对性地选择巡诊对象，对孕妇、婴幼儿、老年慢性病患者实施上门服务；建立家庭医生网络服务平台，将现代通信技术与家庭医生预约服务相结合，方便签约群众获得快捷的医疗服务；放宽基层医疗机构的用药目录限制，实现与上级医院的用药衔接。

        “我国家庭医生签约服务制度仍处于起步、完善阶段，跟国外相比，在人员构成、数量、收入、定位上均有差别。”中国医师协会全科医师分会会长杜雪平表示，英国全科医生占医生总数的50%，美国家庭医生占医生数量的30%～40%，澳大利亚也能占到40%～50%，但是中国全科医生占医生总数的比例仍然较低。“在欧美国家，家庭医生掌握着医保报销的重要一环，只有经过家庭医生转诊的专科医生诊疗费才能报销；即使不考虑费用，患者直接去找专科医生，也很有可能不被接待。我国要实现这一步，还需有一个逐步完善的过程。”

        “在构建分级诊疗制度背景下，做好家庭医生签约服务，应当加强医疗与医保、医药部门的协同性，深入推进家庭医生签约服务与医保支付方式联动改革，着重加强家庭医生签约服务制度‘一体两翼’式的机制创新。”复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿认为，“一体”即通过完善组织管理机制，明确家庭医生、签约对象双方的权利与义务，围绕签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务模式，赋予家庭医生在服务体系中的服务提供、平台资源、团队管理以及考核分配上的自主权力。“两翼”其一是构建协同服务机制，对家庭医生开展签约服务提供基层医疗机构内部、二级、三级医院及区域性医疗资源共享平台等全方位协同支持，以提升家庭医生服务能力；其二是构建合理的补偿激励机制，围绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费的补偿机制，逐步形成与签约服务绩效相挂钩的家庭医生收入分配机制，使家庭医生有动力提供更多有价值服务，多劳多得，优绩优酬。