医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
作者 | 县域君
来源 | 中国县域卫生
2017年6月28日，国务院办公厅正式发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），作为2017年医改工作70项重点任务中的重点，医保支付方式改革的“靴子”终于落地。
《指导意见》指出，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
划重点！这次要改这些内容
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。《指导意见》明确提出5大方面的改革内容，分别是：
1.实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。
对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；
对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
2.重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。
逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。
做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。
加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。
逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
3.开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。
可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
4.完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。
各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。
逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。
有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
5.强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。
中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
家庭医生签约服务费纳入医保支付范围
此外，在配套改革措施方面，《指导意见》提出，要加强医保基金预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。
健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。
探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
编后：
在我国深化医药卫生体制改革过程中，医保始终都是一个热点话题。
在2016年11月25-27日举行的第十届中国医院院长年会上，国家人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫引用习近平总书记在全国卫生与健康大会上提到的一组数据指出，推进健康发展是一个系统的生态治理，解决中国健康问题、医疗问题也不单纯是一个医疗服务问题。这种新形态最终的解决需要靠社会治理，同时要大力发展中国的医疗，这就需要梳理医改和医疗保险改革创新。
陈金甫认为，医疗保险有两个基本属性。
第一个属性，化解患者经济风险，从而避免社会危机而产生的社会治理和社会的干预机制。这是基本的保障功能，用以解决社会性的经济风险，在这个制度下它必须遵循公共治理的理念、社会管理的需要和经济平衡。
第二个属性，经济的管理、基金平衡、可持续。在这个功能中最重要的工具是支付方式，支付方式可以调节医疗资源、调节医生利益，进行财政替代性补偿，这也是医疗保险制度本身需要解决的问题，同时也是医疗保险基金自身所附带产生的效益。
围绕这两个医疗保险基本属性，一方面要坚定不移地增强医保自身的保障功能，一方面要大力探索医疗保险基金，或者医疗保险支付管理新的机制。有效形成跟医疗服务跟药品的创新，跟医务人员的薪酬或者利益进行有效的配置，真正形成有效共赢的发展模式。
“医疗保险的改革首先要明确改什么。”陈金甫说，医疗保险的改革应该聚焦于以支付方式为主体的医疗服务创新，包括三点。
第一，在制度上以支付方式为龙头或核心，建立有效的政府医疗保险购买医疗服务机制，包括准入、询价和相互之间协商谈判的运行方式。
第二，如何让互联网在促进医疗资源的释放和医疗服务创新中，能够适应医保支付政策。
第三，如何在新的社会治理条件下，在多种利益主体下医疗保险去行政化，创新公共管理，利用社会组织进行医疗保险更有效的运行。
此外，围绕三个方向，医疗保险还要立足于促进中国的医疗发展，包括医疗创新。通过基金、通过医保的制度运作更好的发挥医保的保障功能，维护社会的稳定，平衡中国福利跟中国经济发展的关系，能够在医保一万多亿的大资源盘子中，创造更多的价值。
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