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考点速递:儿科学·新生儿与新生儿疾病


2017年医师资格考试医学综合笔试越来越近了,备考不是一两天的事情,希望大家能够每天坚持下来,争取顺利通关。今天为大家分享儿科学·新生儿与新生儿疾病的重要考点,希望能对考生复习备考有所帮助。



一、新生儿特点与护理



(一)新生儿的分类方法


1.按胎龄分类


1早产:指胎龄37的新生儿,又称未成熟儿。  

2足月儿:指胎龄3742的新生儿。

3过期产儿:指胎龄42的新生儿。


2.按出生体重分类:


正常出生体重儿:指出生体重为25004000g


小于2500g低出生体重儿高于4000g巨大儿


(二)正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点


1.外观特点



早产

足月儿

皮肤

绛红,水肿,毳毛多

红润,皮下脂肪丰满,毳毛少

头更大,占且身的1/3

头大,占全身的1/4

头发

细而乱,如绒线头

分条清楚

耳廓

软,缺乏软骨,耳舟不清楚

软骨发育良好,耳舟成形,直挺

乳腺

无结节或结节<4mm

结节>4mm,平匀7mm

外生殖器

男婴睾丸未降或未全降,阴囊少皱裂;妇婴大阴唇不发育,不能遮盖小阴唇

男婴睾丸已降至阴囊,阴囊皱裂形成;女婴大阴唇发育,可覆盖小阴唇及阴蒂

指(趾)甲

未达指(趾)尖

达到或超过指(趾)尖

跖纹

足底纹理少

足纹遍及整个足底


2.生理特点


1呼吸系统 :胎儿肺里充满液体,出生后口鼻挤出1/3,其余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟----湿肺


肺泡表面活性物质维持肺张力


妊娠28:羊水内出现;妊娠35:羊水内肺泡表面活性物质迅速增加


缺乏肺透明膜病肺不张。


正常成人呼吸频率:16-20/。刚出生的婴儿:60-80/1小时后40-50/


2消化系统:婴儿的胃呈水平位,吃多了溢奶;新生儿生后24小时内排出胎便34天排完


3泌尿系统:婴儿出生时肾小球滤过率低,排酸能力低,浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质,易造成水肿或脱水症状。


4造血系统:有两个交叉:


年龄

出生时

中性粒细胞

淋巴细胞

出生后6

淋巴细胞

中性粒细胞

4-6

中性粒细胞

淋巴细胞


5神经系统-----发育最快最早


脊髓末端---第三四腰椎下缘,腰椎穿刺应在L4/5间隙进针(成人腰穿一般在L34。)


6体温调节产热棕色脂肪,散热靠体表


其原因有:


体表面积相对较大、容易散热


体温中枢调节不稳定


棕色脂肪少,产热量少


7能量和体液代谢:足月儿每日需要量1-2mmol/(kg·d)


早产儿每日需要量3-4mmol/(kg·d)


3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L


(三)新生儿的护理


1.保暖:


1暖箱湿度:相对湿度50%~60%


2暖箱温度


1kg的婴儿出生10天以内,需要温度35度(210天需35


1.5kg的婴儿出生10天以内,需要温度34度(310天需34


2kg的婴儿出生2天以内,需要温度34度(42天需34


记忆2斤小10需35,3斤小10需34,4斤小2也34


2.喂养 :吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养,每次进食前应抽吸胃内容物,有残留奶(上次喂的奶还有1/3残留在胃里)则减量,如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管


3.新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg早产儿连续用3天,以预防新生儿出血症。



二、新生儿窒息



新生儿窒息的本质缺氧


(一)、临床表现


新生儿窒息:Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分(注意其与体温没有关系),五项指标每项2分,共10分评分越高,表明窒息程度越轻。


评分:810无窒息,47为轻度窒息,03为重度窒息。


新生儿Apgar评分标准(考点)


  征 / 出生后一分钟内评分标准


0

1

2

心跳次数

0

<100

>=100

呼吸

呼吸浅表,哭声弱

呼吸佳,哭声响

肌张力

松弛

四肢屈曲

四肢活动好

弹足底或导管插鼻反应

无反应

有些动作

反应好

皮肤颜色

紫或白

躯干红,四肢紫

全身红


注:Apgar评分与体温无关


(二)、治疗


1.ABCDE复苏方案:

Aairway:尽量吸净呼吸道黏液    A是根本  

Bbreathing:建立呼吸,增加通气   B是关键

Ccirculation:维持正常循环,保证足够心搏出量  

Ddrug:药物治疗。 

Eevaluation;进行动态评价。

E贯穿于整个复苏过程之中



三、新生儿缺氧缺血性脑病



新生儿缺氧缺血性脑病(HIE----新生儿窒息后的严重并发症。


(一)临床表现:


1.轻度:出生24小时内症状最明显,出现神经系统兴奋性改变


2.中度:出生2472小时症状最明显,出现惊厥


3.重度72小时以上症状最明显,出现昏迷


注:只要出现惊厥就是中度,只要出现昏迷就是重度。


(二)治疗:只考中度


1.供氧、纠正酸中毒


2.抗惊厥治疗新生儿苯巴比妥首选,负荷量20mg/kg


年长儿地西泮首选


3.脑水肿治疗:首选甘露醇; 


4.肺水肿:速尿。



四、新生儿黄疸



血中未结合胆红素过高在新生儿可引起最严重并发症胆红素脑病(核黄疸),常导致死亡和严重后遗症。


一、新生儿胆红素代谢特点


1.胆红素生成相对较多:新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多


  新生儿8.8mg/(kg.d


  成人3.8mg/(kg.d


 原因如下:


1红细胞数量过剩 

2红细胞寿命较短  


3旁路胆红素来源较多


2.转运胆红素能力不足


3.肝功能发育差


4.胆红素肠肝循环增加:这里首选要明白胆红素的肠肝循环,胆红素在胆内贮存,进食后分泌到肝内,再通过门静脉进入到肠道,然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立,不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素,所以出现生理性的黄疸


二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别



生理性黄疸特点

病理性黄疸特点

一般情况

良好

不好

黄疸出现时间

生后23

生后24小时以内

消退时间

57天后逐渐消退

 >2

血清胆红素

足月儿<221μmolL12.9mgdl

早产儿<257μmolL15mgdl

足月儿>221μmolL12.9mgdl

早产儿>257μmolL15mgdl

每日血清胆红素升高

85μmolL5mgdl

每日>85μmol/L(5mg/dl


总结:


生理性:一般情况好;2-3日出现;出现晚,消退快(1-2周);胆红素指标,小于22112.9


病理性:一般情况差;于24小时内出现;出现早,消退慢>2;胆红素大于22112.9


新生儿引起黄疸的疾病有:新生儿溶血病、新生儿败血症



五、新生儿溶血病



新生儿溶血病系指母、子血型不合,母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环,发生同族免疫反应而引起的溶血。


ABO血型不合(最常见)母亲一定为O型,子为A或B型


Rh血型不合(症状较重)只见于母亲为Rh阴性,子为Rh阳性


一、临床表现:溶血=黄疸+贫血


1.黄疸Rh溶血病多在24小时内出现黄疸,而ABO溶血病者多在第23天出现黄疸


2.贫血:由于红细胞被破坏,血色素下降而引起。(以前讲过只要出现黄疸+贫血,就是溶血性贫血)


3.肝脾大:肝脾大多见于Rh溶血病ABO溶血病肝脾大较少。


4.胆红素脑病(核黄疸):为新生儿溶血病的最严重并发症未结合胆红素游离胆红素、直接胆红素)通过血脑屏障,与神经组织结合产生胆红素脑病(核黄疸),主要表现为神经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。


二、实验室检查与诊断


常规检测母、子血型,若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型


三、治疗


1.光照疗法(首选)蓝光照射波长420-470是目前应用最多而安全有效的措施,可以预防核黄疸,但不能阻止溶血的发展,所以只用于症状轻的


2.换血疗法:用于症状重的。


换血疗法的指征:


①产前已明确诊断,出生时脐血总胆红素>68μmol/L(4mg/dl),血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者只要题干里出现了合并症,就要采用换血


②足月儿:血清胆红素>20mg/dl;


早产儿:


体重1500g者,血清胆红素>15mg/dl;


体重1200g者,血清胆红素>12mg/dl


换血量:一般为患儿血量的2倍(约150180mlkg


(考点)


ABO血型溶血病换和患儿血型相同的血


Rh溶血病应采用与母亲同型的血(Rh阴性血)



六、 新生儿败血症



一、病因


1.病原菌:新生儿败血症葡萄球菌最为常见,其次是大肠埃希菌等G-杆菌。


2.感染途径


1产前感染 母孕期感染,血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿,又称宫内感染。


2产时感染 细菌上行污染羊水,或胎儿能过产道时吸入引起感染


3出生后感染 是最常见的感染途径,细菌由脐部进入引起感染,也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。


二、临床表现:溶血=黄疸+出血


1.黄疸:有时是败血症的惟一表现,表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现


2.出血倾向:皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止,消化道出血、肺出血等(注意新生儿溶血是没有出血的)


3.休克、皮肤呈大理石样花纹


4.肝脾大:出现较晚,一般为轻至中度大


实验室检查:首选血培养


三、治疗


抗菌疗法用药原则:①早用药。②静脉给药。③联合给药。④疗程要足。一般12周,重症23周。


葡萄球菌宜选用选青霉素,第一代头孢或万古老霉素


革兰阴性杆菌宜用氨苄青霉素或第三代头孢


如果效果不好,可以根据血培养进行调整。



七、新生儿寒冷损伤综合征



新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症(就是冷损伤引起的新生儿皮肤硬肿)


一、临床表现:新生儿硬肿症=低体温+皮肤硬肿

不吃、不哭也不动、体温不升,体重不增、(“五不一低下”)


1.低体温:常降至35℃轻症为3035℃;重症<30


2.皮肤硬肿:发生的顺序:小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身


记忆歌诀:小腿大腿都是下肢,臀面上肢都是全身


硬肿范围可按:头颈部20%,双上肢18%,前胸及腹部14%,背及腰骶部14%,臀部8%,双下肢26%计算。(注:该范围和烧伤没有任何关系)


记忆歌诀:头颈20,双9上,臀8下肢为26,胸腹背骶各14


3.分度:


程度    硬肿范围    体温(肛温)


轻度     <50%       3035


重度     >50%        30


二、治疗


1.复温 是治疗新生儿低体温的关键,


1轻度(肛温>30℃)置于3034℃暖箱,力争使患儿612小时内体温恢复正常


2重度(肛温<30℃) 则先以高于患儿体温12℃的暖箱温度开始复温复温不能快),每小时提高箱测温1℃(不>34℃),使患儿体温在1224小时恢复正常


2.控制感染:根据血培养和药敏结果选用抗生素


3.纠正器官功能紊乱:如果心率低者可用多巴胺


4.热量和液体补充

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