根据国办13号文（国17条）、以及2017国家医改重点任务的时间表要求，6月30日是医改试点省两票制文件出台的最后期限。截至7月3日，11个医改省份中，除宁夏还定格在网传版方案外，其余10个省毫不含糊，几乎都在最后期限前出台方案。另外，诸多非医改省份也绝不落后，方案纷纷落地，其中不乏举措条款接地气的吸睛者（如甘肃、内蒙古等）。
通过对比近期江浙沪方案，笔者认为已发布两票制方案总体呈现以下特征：
各省推进两票制的时间、主要原则与国家保持一致
从各省文件发布时间来看，即使江浙沪等一些用药大省也在最后一刻以行动贯彻了中央精神，基本保持了6月30号前出方案、年内正式实施的统一节奏。除宁夏外，31个省（自治区、直辖市）中，还有北京、山东、河南、江西、云南、广东、新疆、西藏8地未正式下发两票制文件，这8个地区不是医改试点地区，按照国家规定，年内需要出方案，2018年底全面执行。
表1 两票制执行情况表
而从各省已出台方案看，视同生产企业、可加一票、不执行两票制的情形都基本向国家版两票制意见靠拢，当然也存在部分个性化界定，如下表所示。
表2 两票制特殊界定
以江苏方案为例，江苏在试行稿中删除了之前征求意见稿对“生产企业之间产品经销权转让的受让方”视作生产企业的认定。笔者认为主要原因在于：此条存在于江苏征求意见稿中，本身就突破了《药品流通监督管理办法》第九条——药品生产企业只能销售本企业生产的药品，不得销售本企业受委托生产的或者他人生产的药品的规定，此项也正是该方案的“大胆”或是“宽松”之所在，试行稿中予以删除，也是江苏政策制定方从突破到保守、再向国家版两票制意见靠拢的标志；加之江苏乃当之无愧的制药大省，工业制造端个性化诉求纷繁复杂，如持证人制度、授权、委托生产、经销权转让等，而这些诉求反映在票据认定层面，验票难度急剧提升，此次删除可能也是有此番考量。
部分省份方案兼顾省内企业的个性化诉求
以浙江为例，试行稿中在生产企业认定上，部分关键用语迎来微妙调整：如药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）在销售本企业（集团）药品时、流通集团型企业在销售全资（控股）子公司生产的药品时都可视作生产企业。众所周知，浙江几大商业龙头几乎都有自己的制药工业，该规定也是针对省内工商一体化企业免去了生产到流通的关键一票，一方面有利于提升工商企业集中度，另一方面政策也是不遗余力鼓励本省制药产业的发展。
再看6月30日新鲜出炉的上海方案，从推进节奏看，为实现新旧制度的平稳过渡，上海市大型流通企业要率先将配送到公立医疗机构的药品达到“两票制”规定要求，其他流通企业在年底前逐步调整到位。目前，上海药品批发企业126家左右，除上药、国控处于绝对占有率优势外，还有大量中小型商业公司。此前在政策征求意见、企业座谈会等不同场合，中小型商业都表达出两票制下的生存忧虑。从此次上海政策明确偏远基层可加一票或将给予中小商业企业以空间，而渠道年底前调整到位也给了这些企业半年的调整时间，在做基层、被整合、转型做第三方服务等方向上最终确定。
保障药品供应仍是两票制下的重中之重
从近期政策来看，再以江苏为例，相较5月24日的征求意稿，6月29日的试行方案添加了一项“药品流通企业之间在省内零差率调拨药品一次可不视为一票（限“两票制”执行之日起半年时间内）。针对此条规定，业界从给予药品代理商布局以时间等角度给出诸多解读，笔者认为：
首先，江苏省内国控、华润、上药、南药各类巨头+龙头割据，当下流通现状是尚无一家商业能完全达到江苏省内覆盖。而江苏的两票制实施与招标统一节奏，因此，可能存在一些原来是大流通的二级甚至三级商的县级商业因在新标中非两票而无法入围，从而导致药品在基层的断供。其次，诸多渠道协议一般都是以年度为单位签署，此处半年的认定可能也有给予各类协议以缓冲时间，不至于造成两票制在政策层面对药品的保障供应和可及性造成障碍。
平台化验票最具效率与可操作性
两票制落地与否最重要的标志仍来自于验票环节。从各省方案看，几乎所有的省份都是与国家版意见保持一致，由医疗机构为主体执行验票。
而众所周知，2017年公立医疗机构将全面取消加成，加之药占比、控药等压力之下，药品由利润中心转化为成本中心已成为大多数医疗机构面临的现状。另外，药品从生产端到流通端再到医疗机构整个链条中，体现在发票上则是发票数量无法对等，关键信息只能模糊对应。综合以上背景，医疗机构的验票动力与验票能力都将无法满足预期，而诸多医疗机构将验票压力转嫁至上游商业，将造成商业运行重负荷。
在笔者看来，上海与浙江均执行平台化验票，相比于一些省份的人工验票，大大提升了可操作性和验票效率。另外，上海方案在验票规定中，每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次，其思路类似于GSP规定中流通企业对首次经营品种的首营，科学严谨。
（作者牟琼系上药战略发展研究院研究员）
■编辑 余如瑾
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