慧眼识魔——ivus指导下精准治疗+优化PCI术一例

　　近日心内二区为一位患者行IVUS指导下优化PCI术，该患者近一年里多次频繁发作胸痛、胸闷不适，多次到省、市级医院就诊，曾行动态心电图及心电图负荷实验，可见前壁、下壁导联ST段有动态压低，应用硝酸酯类药物症状可缓解，来我科就诊后，行冠脉造影检查，冠脉呈右优势，左主干+前降支病变，左主干开口可见明显楔形斑块狭窄约50%，前降支近端75%狭窄，对角支开口未有明显狭窄。结合心电图与冠脉造影，考虑左主干与前降支病变，血运重建指证明确，患者血运重建手术方案有以下几种:①外科搭桥②择期行左主干+前降支支架手术③IVUS(血管内超声)指导下行优化支架植入术(术前测量左主干及前降支病变最小直径及面积，如果某处病变在可接受范围，可不予支架处理(精准靶向治疗)，如果都需要处理，术后测量处理后的靶病变最小直径和面积，让病变尽可能达到原始直径和面积，得到最优化治疗)，经过术前沟通，患者选择IVUS指导下优化PCI术。术中测量患者左主干开口最小面积8.2mm2，前降支病变处最小面积3.2mm2，最小直径1.9mm,最大直径2.2mm,斑块负荷76%，病变处有‖度内膜下钙化，遂决定仅处理前降支病变，由于病变处有‖度钙化，选用flextome2.75mm切割球囊(适用于钙化及纤维病变，可显著减少支架膨胀贴壁不良、弹性回缩及再狭窄)小压力扩张前降支病变处，后植入Excel3.0×18mm支架一枚12atm释放，NCtrek3.5mm后扩张球囊多次、最大16atm扩张，行IVUS检查，靶病变最小直径3.1mm,最大直径3.5mm，靶病变术后面积8.5mm2,支架完全覆盖病变、全程贴壁良好，无支架膨胀不良、夹层及内膜撕裂，术中、术后患者无不适，结束手术。

　　结语:随着腔内影像学(ivus,OCT,血管镜等)和功能学(FFR,iFR)的发展，我们可以在腔内影像学或功能学的指导下，做仅仅针对靶病变处理并选择应用最合理的治疗器械减少并发症及尽可能改善预后的精准医疗(以测量数据为准，需要处理的病变，做最优化治疗，可以暂缓处理的病变，药物保守治疗)，即能减少患者的经济负担，也能更大限度保留更多的自身正常血管，减少再狭窄和靶病变再次血运重建术，提高患者的生活质量和减少再次手术的病痛。