国务院国办发〔2017〕55号文重点之四：强调平等协商与激励和风险分担机制

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　　《意见》强调：发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

　　由于我国医保部门的特殊性，具有半官方性质，公平谈判协商机制很难落实，医保部门在谈判中具有优势的谈判地位，更多的是行政命令式谈判，发布游戏规则而已，更多的是按照基金总量切分蛋糕，医院谈判空间有限，处于明显的优势地位，谈判权责不会对等，医院处于下风。但是风险分担机制容易执行，超支没有钱不给钱。

　　按照病种付费或按照DRGs付费，医院最担心的是，我结余了，医保部门下年会不会调低病种付费定额，不超支还担心自己医保份额会缩小，这是影响“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制的关键“奥妙”，这种博弈直接取决于医保部门的公信力。

　　通过“结余留用、合理超支分担”的激励机制医院通过粗放式外延式规模发展，从追求医疗收入GDP增长，转向内涵质量效益性发展之道。

　　1、医保支付制度改革医院要适应

　　医保支付最大的改革DRGs与病种付费，与总控、点数结合应用，对医院来说压力倍增，DRGs与病种付费的基础，不是完全按照病种成本，而是参考的各家医院病种平均水平，结合对药品、耗材、检查的管控而制定，属于病种标准预算成本，由于各家病种的不同，对医院的收入影响比较严重。DRG及病种支付标准为盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数。进而促使医疗诊疗行为的转变，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。医保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病钱涉及社会和谐安定，政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇，医院要效益，医院不可能改变必然要适应。

　　2、医院绩效变革必然行

　　医保支付制度改革给医院管理带来一场变革，通过不医保付费制度改革，迫使医院在医保定额支付压力下，主动降低成本，缩短平均住院天数，减少诱导性医疗费用支付，加强高值耗材等各项费用控制，在临床路径、信息建设、绩效考核等改革中真正发挥作用，使医、患、保实现三赢。

　　医保支付制度改革成为必然趋势，医院必须与时俱进适应，实现传统收支结余、RBRVS项目提成绩效工资制度，向新兴的以《工作量效能积分制绩效管理》为主导的模式转变，加快使用现代计算机大数据网络技术，支持医保付费改革医院精细化数据统计、核算、考核、分配等，为领导决策提供更加便捷的参考依据， 向精益化、精准化、精细化管理要效益。