一、对象范围
我县参加城乡居民医疗保险的城镇居民、农村居民。
二、病种 、报销范围和纳入报销范围的最高限额
类别 |
病种 |
报销范围 |
门诊费用最高限额 |
备注 |
甲类 |
恶性肿瘤放疗、化疗 |
恶性肿瘤的放疗、化疗；口服化疗药物纳入报销范围不超过6个疗程 |
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恶性肿瘤药物灌注 |
抗肿瘤药物灌注治疗 |
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慢性肾功能衰竭(门诊血液透析) |
透析次数范围：每月不超过10次（含不超过2次血液滤过），增加次数需申请、批复。费用范围：1.透析和滤过诊疗费、材料费，肝素、低分子肝素、左卡尼汀、氯化钠 2. 每月一次血常规、血糖、血脂、尿常规、电解质、肝功能和肾功能检查，每季度一次血清铁蛋白、甲状腺激素检查，每半年一次心脏彩超、心电图和乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒检查；静脉导管置管术每年不超过二次 3.合并重度贫血输血、口服铁剂、重组人红细胞生成素 4.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物 5.合并肾性骨病阿法骨化醇、骨化三醇。6.门诊血液透析一年以上，且出现甲状旁腺功能亢进、顽固性皮肤烧痒、难治性高血压、恶性心率失常的患者行血液灌流。甲状旁激素测定每季度一次，丙肝抗体测定每半年一次。 |
血液灌流三级医院550元/次、二级医院550元/次、一级医院400元/次。行了血滤治疗的，每两月纳入一次，未行血滤治疗的，每月纳入一次。 |
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器官移植术后服药 |
1.环孢素（限赛斯平、田可，新山地明按赛斯平价格纳入报销范围），硫唑嘌呤、西罗莫司、咪唑立宾、麦考酚钠和雷公藤多苷、吗替麦考酚酯、他克莫司。价格超他克莫司医保最高结算限价的，按照他克莫司的最高结算限价进行管理。 2.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物 3.每季度一次肝肾功能和血药浓度检查 |
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甲亢病伴心脏损害 |
碘〔131I〕化钠治疗 |
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血友病
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重组人凝血因子Ⅷ（限无人血源Ⅷ因子情况下血友病人严重出血时)、输血 |
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乙类 |
前列腺癌内分泌治疗 |
内分泌治疗药品 |
800元/月 |
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食道癌术后食管狭窄 |
食道扩张术 |
800元/月 |
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恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗 |
镇痛药品 |
800元/月 |
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恶性肿瘤未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗 |
抗肿瘤药品 |
800元/月 |
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白血病
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药品、输血 |
800元/月 |
输血不纳入最高限额 |
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再生障碍性贫血
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药品、输血 |
800元/月 |
输血不纳入最高限额 |
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骨髓增生异常综合征
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药品、输血 |
800元/月 |
输血不纳入最高限额 |
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药品、输血 |
800元/月 |
输血不纳入最高限额 |
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肝硬化失代偿（B超提示：脾大、门脉高压、腹水） |
药品 |
800元/月 |
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强直性脊柱炎（重度运动障碍） |
药品 |
800元/月 |
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丙类 |
乳腺癌内分泌治疗 |
内分泌治疗药品 |
500 元/月 |
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支架置入（心脏换瓣、心脏搭桥）术后抗凝治疗 |
氯吡格雷、阿司匹林（限1年） |
500 元/月 |
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各种伤病引起的 |
药品和换药费。 |
500 元/月 |
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全身瘫痪 |
500 元/月 |
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重症肌无力 Ⅲ-Ⅴ型 |
药品 |
500 元/月 |
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慢性肾功能衰竭未血透患者肾功能失代偿期及以上 |
药品 |
500 元/月 |
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慢性肝炎活动（重度肝功损害） |
药品 |
500 元/月 |
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帕金森氏综合症（重度运动障碍，生活不能自理） |
药品 |
500 元/月 |
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类风湿关节炎 关节畸形（Ⅲ级、Ⅳ级） |
药品 |
500 元/月 |
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克罗恩病 |
药品 |
500 元/月 |
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丁类 |
精神分裂症 |
《药品目录》“治疗精神障碍药品”类 |
300元/月 |
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重度抑郁症（住院治疗后需门诊长期服药人员） |
《药品目录》“治疗精神障碍药品”类 |
300元/月 |
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IgA肾病
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药品 |
300元/月 |
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系统性红斑狼疮
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药品 |
300元/月 |
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干燥综合征
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药品 |
300元/月 |
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多发性硬化脱髓鞘疾病 重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理 |
药品 |
300元/月 |
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银屑病（中度、重度） |
药品 |
300元/月 |
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原发性甲状腺功能亢进 |
药品 |
300元/月 |
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结核病
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抗结核病类药品 |
300元/月 |
三、 经办管理
1、申报时间：新办人员每年1-6月申报。续办、变更人员每年1-3月申报。
2、申报材料：本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案。
3、审核批复：参保病人持上述资料到中医院门特办理处进行申报审核，中医院审核批复参保人员纳入报销范围的具体药品和诊疗项目，一个自然年度内批复的方案不变。同时患有两种及以上门诊特殊疾病的，只享受一种门诊特殊疾病待遇。
4、费用结算：门诊特殊疾病在该病种限额内的费用按城乡居民住院待遇计算。待遇享受时间从递交完整的申报材料当月起至当年12月31日止。结算时不计起付标准，门诊费用最高结算限额每月800以下（含800元）的，乙类药品个人不先期自付。未经批复的药品、诊疗项目和超过纳入报销范围最高限额的属于全自费，不纳入报销范围。
四、文件依据
南充市人力资源和社会保障局“南人社通〔2016〕441号”文件。
