关于做好九江市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作的通知

九江市人力资源和社会保障局文件

   九人社发〔2017〕23号

关于做好九江市基本医疗保险定点

医药机构协议管理工作的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局：

按照《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(赣人社发〔2016〕40号)要求，我市全面取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”，对定点医药机构实行协议管理。现就做好两定医药机构协议管理工作通知如下：

一、规范评估操作

1．公开标准。定点医药机构评估工作按照属地管理原则，每年7-9月集中开展一次，具体时间各地自行确定，但要相对固定。受理医药机构申请前，各地人社局和医保经办机构要在门户网站公告，内容包括基本条件、申请材料、受理时间和地点、主要流程和环节、办结要求和时限等事项，公告时间不少于15个工作日。

本文件印发前，医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医保经办机构根据本文件实行定点医药机构协议管理。

2．公开受理。依法设立的各类医药机构根据医保服务的条件和自身服务能力，自愿向所在地医保经办机构提出申请。各地医保经办机构要对提出申请的各类医药机构实行“一站式”公开受理。

对提供虚假申请材料的医药机构，取消申请资格，并在5年内不再受理其申请。

3．公正评估。各地医保经办机构提出评估实施方案，报同级人社局批准后实施评估。

为确保评估工作公平、公正，参与评估的专家人数每次不得少于7人，其中医保专家不得少于3名。

市人社局建立市级两定医药机构评估专家库，专家人员从医保、药监、卫生、物价、市场监管等部门中产生。市本级组织评估时，评估专家中的医保专家从江西省医保专家库抽取，其他专家从市级两定医药机构评估专家库随机抽取；县（市、区）组织评估时，评估专家从市级两定医药机构评估专家库抽取。

二、限时签约报备

1．限时签约。自受理申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日，特殊情况需要延长时限的，需报请经市人社局批准。

2．限时报备。经办机构和定点医药机构双方签订的服务协议应在协议签订后的7个工作日内，报同级人社局备案，并报市人社局备案并对外发布；

3．限时发布。市人社局在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，将定点医药机构名单报省人社厅，由省人社厅在厅门户网站对外发布，接受社会监督。

三、建立退出机制

建立健全定点医药机构监督考核制度。将日常监督检查情况列入年度考核的重要内容。年度考核“不合格”和涉及欺诈骗保行为的，要及时解除定点服务协议。当年度被解除定点服务协议的医药机构在当年度及下一年度内不得重新申请定点。

四、加强监督管理

1．加强评估监督。各地人社局要对本级评估工作全程监督，保证程序公开，结果公正。综合评估工作结束后3个工作日内，医保经办机构应将评估得分情况报送同级人社局在门户网站公示15个工作日。

2．加强协议监督。各地人社局要依据医保政策和管理要求，通过巡查、抽查、调查、约谈等多种方式，对本级医保经办机构和定点医药机构签订服务协议内容，服务协议履行情况，以及各项医保制度落实情况进行监督检查。对经群众举报和媒体曝光，涉嫌违规行为的，要进行专项重点督查。

各级医保经办机构和定点医药机构要如实及时提供相关情况。监督检查中发现违法违规行为，应提出整改意见，并依法依规作出处理决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移交公安机关。

在服务协议履行有效期内，定点医药机构名称、地址、法定代表人发生变更的，要及时向医保经办机构报告，医保经办机构应在7个工作日内报同级人社局备案，并报市人社局备案后办理变更手续。

3．加强服务监督。市人社局拓宽监督途径、创新监督方式，通过畅通举报投诉渠道，参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医保监督，并按属地管理原则对投诉举报和监督情况进行核查处理。

附件：九江市基本医疗保险定点医药机构协议管理评估操作

     规程（试行）

 九江市人力资源和社会保障局

2017年6月29日

（此件主动公开）

九江市人力资源和社会保障局办公室 

2017年6月29日印发  

责任科室：局医疗保险科 

校对人：王海健