九江市基本医疗保险定点医药机构
协议管理评估操作规程(试行)
为规范医保定点医药机构协议管理评估工作，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(赣人社发〔2016〕40号)文件规定，结合我市实际，制定本规程。
一、申请受理
1．公告。各地人社局和医保经办机构应在门户网站发布受理公告，内容包括基本条件、申请材料、受理时间和地点、主要流程和环节、办结要求和时限等事项。
2．申请。依法设立的各类医药机构按照受理公告，根据医保服务条件和自身服务能力，自愿向所在地医保经办机构提出申请，并服从医保经办机构协议管理要求。
（1）申请时限：受理公告结束之日起5个工作日内。
（2）申请条件：申请定点医疗机构应符合的基本条件见附件1，申请定点零售药店应符合的基本条件见附件2。
（3）申请材料：申请定点医疗机构需提供的材料见附件3，申请定点零售药店需提供的材料见附件4。
3．受理。对符合基本条件且材料规范齐全的予以受理；对不符合基本条件的不予受理；对申请材料不规范、不齐全的，一次性书面告知需补正的材料，申请单位应在申请时限内予以补正。逾期未能补正的，视为放弃申请。
二、审核评估
1．提出方案。受理申请后,医保经办机构提出评估方案，评估方案应包括申请受理情况、评估组织、程序、时间安排、监督等内容，评估方案报同级人社局批准后，采取综合评估方式组织开展评估。
2．抽取专家。为确保评估工作公平、公正，参与评估的专家人数每次不得少于7人，其中医保专家不得少于3名。市本级组织评估时，评估专家中的医保专家从江西省医保专家库抽取，其他专家从市级两定医药机构评估专家库随机抽取；县（市、区）组织评估时，评估专家从市级两定医药机构评估专家库抽取。
3．书面审核。评估专家依据申请材料，对照综合评估表（附件7和附件8)，按照住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分(其中门诊医疗机构为90分)，计算分值时去除一个最高分和一个最低分，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。
4．实地察看。对综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的医药机构，由2名以上专家组成的专家小组进行进行实地察看。对提供与实际不符合的虚假申请材料的医药机构取消申请资格，并在5年内不再受理其申请。
5．汇总打分。根据书面审核和实地查看情况，由专家组集体讨论确定医药机构评估的最后得分。
三、结果公示
审核评估工作结束后3个工作日内，医保经办机构应将评估得分情况报送同级人社局在门户网站公示。
在公示期间，对受到质疑、投诉、举报的医药机构，由医保经办机构组织核查，核查属实的不得列为协议管理定点医药机构。对核查发现提供虚假申请材料的取消申请资格，并在5年内不再受理其申请。
四、签约准备
对综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的医药机构，做好医保政策培训、医保知识测试、信息系统联网，以及协商约定协议内容等准备工作。
1．医保政策培训。由医保经办机构组织相关医药机构开展医保政策知识培训，培训对象为医药机构负责人、负责医保工作负责人、医保业务骨干、执业药师和有关从业人员。医疗机构参加培训人员不得少于3人，零售药店不得少于2人。
培训结束时，对参培人员进行医保知识闭卷测试，满分为120分，合格分为90分。一个医药机构的所有参培人员测试全部合格方可签订医保服务协议；未全部合格的暂缓签订医保服务协议，重新培训测试合格后再签订。
参培人员在培训和测试中不遵守培训和测试纪律，情节严重，造成不良影响的，取消所在医药机构的签约资格。
2．信息系统联网。由医保经办机构指导拟签订服务协议的医药机构做好医保的信息系统联网，智能审核系统安装和三个目录匹配工作，并通过测试验收。
五、签订协议
医保经办机构结合医保相关政策及要求与医药机构签订医保服务协议，授予定点医药机构标识牌，开通医保结算系统，开展医保服务工作。
六、报备公布
各地医保经办机构应在协议签订后的7个工作日内，将双方签订的服务协议，报同级人社局备案，同级人社局备案后应将定点医药机构名单报送市人社局备案并对外发布。市人社局在备案发布后的15个工作日内，应将定点医药机构名单报送省人社厅，省人社厅在厅门户网站对外发布，接受社会监督。
七、本规程由市人社局负责解释。
附件：1．申请定点医疗机构基本条件
2．申请定点零售药店基本条件
3．申请定点医疗机构需提供的材料
4．申请定点零售药店需提供的材料
5．江西省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
6．江西省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
7．有关申请材料的表样
8．承诺书
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