事件回放
2015 年 5 月，章女士因胃癌切除术后胸闷、喘憋入住肿瘤科，影像检查显示肿瘤复发、胸腔积液、腹腔种植转移、淋巴结转移，伴间质性肺炎。虽行抗炎、平喘、胸穿抽液、营养支持等缓和姑息治疗，病情仍逐渐加重，家属准备「自动出院」。
拟出院当天上午，患者突然出现心前区不适，心电图显示急性心梗，伴快速房颤（心率 200 次/分钟），呼吸困难呈端坐状并进行性加重，按多学科会诊意见治疗后，心跳转为窦性，但呼吸仍十分困难。
针对上述病情，在患者家属表示认同后，医生给予静脉壶入吗啡 10 mg，患者呼吸状况明显好转，可平卧入睡。次日凌晨，患者再次出现呼吸困难，予以皮下注射吗啡 10 mg，呼吸状况再次好转。下午患者呼吸困难逐渐加重，皮下注射吗啡 10 mg 无效，终因呼吸循环衰竭死亡。在场亲属平静料理后事。
时隔半年，患者儿子以母亲临终前医院「过量使用吗啡，导致患者死亡，使其过早地承受了丧母之痛」为由向法院起诉。诉讼过程中因一家鉴定机构认为「医方使用吗啡不够慎重，对病人死亡负有较轻微责任」后，又增加了索赔金额。对此鉴定，法院最终未予采信，并驳回了原告的全部诉讼请求。
在伤医事件频发的当下，这场胜利又何尝不是一剂「治疗医生心痛的吗啡」，并将让更多患者受益于吗啡的使用。
就此案，记者近日采访了中国抗癌协会副秘书长、陆军总医院原肿瘤科主任刘端祺教授。
刘端祺教授：我国有相当多在痛苦中煎熬的应该使用吗啡的患者，还没有得到足够的药物。
鉴定不利
法院罕见地「不予采信」
记者
看起来，本案的关键点是晚期癌症患者在病情危重的情况下是否能用吗啡、如何使用吗啡以及吗啡是否可能导致或加速患者死亡。
是的。原告认为，在病人危重情况下「医院超剂量、多次对患者使用吗啡，导致患者死亡」。而我们认为当时使用吗啡是正确的治疗措施，程序规范，也对患者家属进行了充分告知。患者死亡的结果是病情本身所致，并不是由于使用吗啡引起。
刘端祺
记者
最后法院是如何判决的？
判决书主要内容为：为查清案件事实，法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就本案进行了专家论证。
法院的判决是：XX司法鉴定所【2016】临床医鉴字第XX号法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，故本院对该鉴定意见不予采信。驳回原告要求XX医院承担相应赔偿责任的全部诉讼请求。
刘端祺
记者
法官毕竟不是医学专家，该不该采纳鉴定意见，到底由什么决定？
对鉴定书的意见「不予采信」的情况少而又少，这也是本案的不同寻常之处。该不该采纳鉴定意见，肯定要由法庭多方面获取的证据决定。在这个案子中，法院查明事实后，广泛听取各方面专家的意见，认定了使用吗啡的措施在当时的情况下是必要的、恰当的，并不是导致患者死亡的原因，所以最后决定不采信鉴定意见。
刘端祺
普通案子大道理
别妖魔化「吗啡们」
记者
在医疗鉴定不利的情况下，你们为什么还要坚持把这件事进行下去呢？
表面上看，这似乎是一个追寻晚期癌症患者死因责任的「普通案子」，但它的判决结果将影响到我国缓和姑息关怀工作如何与目前国际社会的主流观念接轨，以及我国安宁疗护事业未来的发展方向。因此，「普通案子」里有不普通的大道理。以吗啡为代表的阿片类药物是在姑息治疗和安宁疗护领域中非常重要的、有效的、减轻患者辞世前痛苦的药物，世界各地应用非常普遍，使用起来也相当安全，不能妖魔化。
刘端祺
记者
看起来，这个案子的判决结果真是影响深远，具有见微知著、改变观念的意义。
是的。近20余年来，国际上对临终关怀及安宁疗护、姑息舒缓治疗重要性的认识有了显著提高，对在姑息治疗中吗啡的使用也有了非常成熟的经验。世界卫生组织提出，每一个走到生命尽头的人都有权得到高质量的临终关怀，并把吗啡等阿片类药物列为癌症止痛和安宁疗护的首选或必备药物。国际权威机构相关报告认为，在疾病晚期治愈已不可能时，应该转变临床的干预策略，不再徒劳地抗拒死亡，而是将缓解患者的痛苦、维护其尊严作为基本的原则。
刘端祺
记者
这里说的止痛药物指的就是吗啡？
止痛药物的种类很多，对晚期重症疼痛患者而言，最重要的就是以吗啡为代表的一系列各种剂型的阿片类药物。这类药物除了止痛外，一般还具有三个应用指征，即缓解呼吸困难、咳嗽和腹泻。有学者认为吗啡还具有不同程度地发挥舒缓紧张情绪并改善舒适度、减少体能消耗等作用。
刘端祺
记者
就现有的知识而言，阿片类药物对临终患者确实是安全的吗？
吗啡对缓解临终患者的呼吸困难有确切疗效的同时，还可能引起呼吸抑制。这是可以预见，可以通过加强临床观察、及时调整给药途径、频率和剂量，从而尽量减少，但没有办法完全克服的不良后果。理想的药物最好既能缓解呼吸困难，又肯定不会抑制呼吸，可惜，目前还没有这种药物。这种医患双方都会出现的「矛盾心结」，在使用各种药物时都会出现。
刘端祺
「超说明书用药」
为了患者的最大利益
记者
在庭审时原告指出：在患者病情十分危重的情况下，医方还使用吗啡，明显是「超说明书用药」，属严重的用药错误，有可能加速患者死亡。药物说明书是具有法律价值的用药依据，既然如此，法院完全可以认为被告违反了说明书的规定用药，应该承担相应的法律责任。
在吗啡注射剂的说明书中，有「可抑制呼吸」的表述。这个患者的呼吸困难时，应用吗啡确实是「超说明书用药」。
一般情况下，医生应该严格遵守说明书的规定使用药物。但是，结合患者身体、心理以及医生的实践经验等诸多方面的情况，「超说明书用药」在国内外临床上普遍存在。
美国食品和药物管理局（FDA）明确指出，「不强制性要求医生必须完全遵守官方批准的药品说明书的用法」。世界上有十多个科技比较发达的国家，或是以立法、或是以医药学等学术组织「指南」或「共识」的形式对「超说明书用药」问题做出了规定。
中国药学会于 2015 年 4 月公布了《中国药学会超说明书用药专家共识》，提出「超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持」，并将具体证据分为 5 个等级，以体现不同的推荐强度。
从根本上讲，「超说明书用药」还是为了患者的最大利益，使患者能够享受人类文明的最新成果，得到体现当代医学发展的最新、最适当的治疗，对药物说明书一出台就必然存在的滞后性也是一种弥补。
刘端祺
记者
关于吗啡的「超说明书用药」在我国有先例吗？
吗啡可选择用于晚期患者的呼吸困难，已经在国外及我国港澳台华人地区实践了近 30 年，大陆学者也积累了十余年的经验，对此早已形成共识。本案吗啡的「超说明书用药」是有推荐强度较高级别证据支持的。
今年 2 月，国家卫计委颁布的《安宁疗护实践指南（试行）》中明确指出，「阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类（即晚期患者）呼吸困难的药物」。这是首次以国家卫计委的名义做出的权威说明。
刘端祺
权威说明护航
将患者痛苦减到最低
记者
《安宁疗护实践指南（试行）》对这个案子的判决发挥了作用？
本案发生在《指南》颁布之前，按我国法律，还不能用于这个案件的判决。但是，《指南》适应了世界大趋势，它的颁布给安宁疗护、姑息治疗以及所有想要帮助重病病患减轻痛苦的医生护士们吃了一颗「定心丸」。我国人口占全球的 20%，但吗啡的使用量还不足全球的 5%，可以想见，有相当多在痛苦中煎熬的应该使用吗啡的患者，还没有得到足够的药物。
刘端祺
记者
缓和姑息治疗的指导思想就是减轻晚期患者的痛苦，而不是单纯追求延长患者充满痛苦的生命，吗啡等阿片类药物的适当应用有助于达到这一目的，这样理解对吗？
对。在缓和姑息关怀临床实践中，我们所面对的往往是一个「痛不欲生，死又死不了，活又活不成」的特殊群体；「拯救生命」或者说「对抗死亡」已经不是一个现实可取的临床治疗原则，医疗的目的此时已经转换为帮助患者「将痛苦减到最低，最大化地维护他们辞世前的尊严」，让他们在告别人世时不痛苦、少痛苦；使他们亲人的心灵得到最大的慰藉，做到「生死两相安」。使用吗啡或其他阿片类药物为患者解除痛苦是顺理成章的最佳选择。
刘端祺
记者
看起来通过这次官司，你们也有不少感悟，对今后姑息治疗的理念推广一定会有不少推动作用。
我们希望通过法律手段厘清是非，以利于全国姑息缓和治疗事业的发展；同时想以这种法律形式给以吗啡为代表的阿片类药物说句公道话，请同行们合理大胆地使用吗啡，为患者，特别是不久于世的晚期患者解除最后的痛苦，有尊严地离世。
刘端祺
