楚雄州医保中心进一步加强医疗保险 经办风险管理

楚雄州人力资源和社会保障网    发布时间：2017/9/7 16:54:01     

为规范业务流程，防范医疗保险业务经办风险，强化医疗保险经办机构业务运行内部管理与监督。近日，楚雄州医保中心制订下发了《关于进一步加强医疗保险业务经办风险管理的通知》，对医疗保险经办风险管理工作提出了具体要求。

《通知》指出，随着统筹城乡社会保障体系建设工作的推进，社会保障全面覆盖，基金规模不断增大，经办服务不断延伸，经办业务不断扩展，对医疗保险的经办风险管理工作提出了更高的要求，基金安全、风险防控的任务越来越重，难度越来越大。

《通知》强调，要强化医疗保险基金内部控制环节的风险管理。各级医疗保险经办机构要进一步学习、领会、贯彻医疗保险内部控制制度的相关要求，进一步建立健全内控机制，把内控管理制度寓于业务操作流程之中，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制。重点加强对缴费基数核定、费用收缴环节、“特慢病”待遇核准、大病保险委托经办、基金拨付、医疗费用审（稽）核、费用结算、费用报销、药品目录运用等重点环节风险点的控制，同时加强对城乡居民缴费环节的监督，收缴保费，必须提供缴费发票，参保信息、缴费信息、收缴资金须核对相符。严格按照《云南省社会保险经办机构内部控制暂行办法实施细则》和《云南省社会保险内控制度实施细则》要求开展经办服务，按照组织机构控制、业务经办控制、基金财务控制、信息系统控制的内容逐项对照并落实，做到制度上墙、责任上身、意识上心。

《通知》要求，建立医疗保险业务经办环节风险防控的机制。一是要建立权力规范运行机制。严格执行“三重一大”领导班子集体决策制度，规范会议议事规则和决策程序，保证决策的民主性、科学性、公开性。按照《楚雄州人力资源和社会保障局党组关于印发推进廉政建设风险防控工作实施方案的通知》（楚人社党组发〔2013〕5号）要求，认真查找重要岗位、重要部位、重要环节权力运行过程中的廉政风险，制定防控措施，加强预警处置，建立和完善廉政风险管理机制。

二是定期开展内控制度的监督检查。要求定期开展内部控制制度执行情况的检查评估和指导，定期评估各项业务是否严格按照业务操作规程办理，岗位责任制是否落实，是否存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为。

三是强化对干部职工的廉政风险教育。要积极组织开展领导干部警示教育，以近年来发生的典型案例为反面教材，举一反三，用身边事教育身边人。要组织干部职工对照《廉政准则》提出的八个方面“禁止”、52个“不准”，认真开展自查自纠，着力解决违反廉政准则的突出问题，时刻敲警钟、拉袖子。

四是切实落实中央和省州党委的各项廉政规定。要加强对党员干部的廉政纪律教育，严格执行廉洁自律各项规定，确保风清气正，巩固党风廉政建设专项教育整顿成果。要抓好《社会保险工作人员纪律规定》、《云南省医疗保险经办行为准则》的落实。

《通知》强调，各级医保经办机构要高度重视，切实履行职责，突出重点，抓好机构内部控制制度的建设并不断完善。要切实增强责任意识和主体意识，建立完善科学合理的内部控制责任追究机制，形成“领导首责、人人问责”的内控管理模式。在所有内控环节上明确责任，以行之有效的制度规范所有业务决策、执行和监督行为，保障内控管理规范运行，切实维护基金安全和人员安全，确保全州医保事业健康发展。

（州医保中心  陈长格）