“慢性病从表论治“剖析“背部灼热”医案
作者\张颖微
导师\王茂泓
跟师医案
李某，女，67岁。
2016年5月23日初诊：
主诉：背部灼热十余年。
现病史：患者40年前，炎夏时多用冷湿毛巾敷背，10年前始感到背部灼热，热甚不寐，时而背热烫醒，两大腿前侧亦发烫，目干，动则汗出，时胸闷，纳食可，大便调，小便灼热感。舌质淡暗略胖，边齿痕，苔淡黄薄腻而燥有泡沫。脉左关尺细滑浊微弦，左寸浮；右尺细滑略沉弦，右关细弦略滑，右寸滑浊上浮。
既往：1990年因“骨结核”行肋骨手术并化疗一年余。
诊断：三阳合病，湿浊化热化燥。
治法：和解少阳，透邪外出，兼清湿热。
处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加味。
柴胡12克，黄芩10克，法半夏10克，党参15克，炙甘草6克，桂枝15克，炒白芍15克，葛根30克，黄连5克，天花粉20克，防己15克，生牡蛎15克。*7剂。
2016年5月28日复诊：
自诉：服上药后背部灼热感减轻60%左右，夜间不再热醒，小便灼热感缓解。刻：仍目干涩，流泪，口干不欲饮，大便调，舌质淡暗，苔淡黄，舌中部略燥。脉左细滑浊略弦，左寸上略浮；右细滑浊而弦，右寸上浮。
处方：守上方天花粉改30克，牡蛎改20克。*7剂。
2016年6月17日复诊：
自诉：服药后，背部灼热感消失。刻：仍轻度目干流泪，纳食可，寐安，大便质偏稀，量少，日一行，小便色稍浑浊，但小便灼热感减轻，舌质暗红边齿痕，苔略燥。脉左细滑浊略沉弦，右滑浊略弦散，左寸上浮。
处方：守上方加枸杞子15克，薏仁20克。*14剂。
后随访，未见明显不适，嘱其避风寒，禁生冷。
慢性病从表论治浅析
《黄帝内经》言：“邪气之至，疾如风雨，善治者治皮毛，”当今之世，感寒之因繁多，人患病虽久而长，然常兼表邪，或有恶寒畏风之症，或但脉浮而无症。医者不识脉者，见其恶风寒则施以益气温阳补肾之法，内阳虽足，外邪未去，病不见解。此为：虽安内而未攘外，外仍侵扰，内难久安。故见病首当视其有无表症，有表当先解表，而后再施他法。
一、本案辨证思路分析
本例患者“背部灼热十余年”，病程已久，只从主诉，今人多滋阴清热之法，然观其病史和现症，可知其并非阴虚内热之证。
病史：
①40年前，炎夏时多用冷湿毛巾敷背：夏日，人阳气浮越于外，腠理俱开，此时贪凉，则寒气闭塞肌腠，因当时患者年轻力壮，正气旺盛，虽感寒湿之邪而未发病；【外感】
②26年前因“骨结核”行肋骨手术，并化疗一年余：致使人体气血亏虚，阴阳失调；【内伤】
③内虚已成，外邪仍存，正气不卫，邪气入侵，病症即显。
从病史来议，病因为寒湿。然寒湿困遏肌腠，日久郁而化热，故见背部灼热之症；热扰背部阳经，气血运行均受影响，火性上炎，使内在气机不得收敛，故热甚不寐；两大腿前侧为阳明所行之处，亦灼热难耐，可知病起于太阳，波及阳明；目干，可知少阳亦被邪扰；又其小便灼热，舌胖，苔薄黄腻，又燥有泡沫，可知邪为湿浊兼化热化燥。由此可知，其证属：三阳合病，湿浊化热化燥。选方小柴胡合桂枝加葛根汤，三阳同治。使久郁之表得解，气机自调达，故七剂而背热减轻十之有六。
二、凡病有表，必先解表
皮毛腠理，为人与外界信息沟通和交换的通道。春时阳始生，人之孔窍渐开，气血津液感此春生之势，亦合之而生发外布；夏时阳升腾，人之孔窍大开，内之浊湿外散，内得以通。此皆是天人相应的现象：天时通过皮肤腠理的开阖调整人体能量气机。若此通道被邪气闭遏，内外不通，天气无以养人，人无天养，能量渐损，病症由起。故善治者，必先审其天人之道通否？通畅后，阴阳流转才能进行；不通则内外不透，闭塞难解，阴阳难合。凡病，有表，必先解表。
此案深契六经辨证之理，一般慢性病多从脏腑辨证，乃后世中医之流弊。经言：“治病必求之于本”，“本”即阴阳。《伤寒论》从《内经》之旨，将“阴阳”细分为“三阴三阳”，即六经辨证。六经赅内外表里一切疾病。此案看似里证，实则表证，若用六经去细细分析，不难鉴别。足太阳膀胱经即循行背部，加右寸脉浮，足可断为表证确矣！——王茂泓
