近年来，医保支付方式的改革一直备受关注。
作者 | 曹秋香
来源 | 中国县域卫生
近年来，医保支付方式的改革一直备受关注。自2009年以来，宁夏回族自治区盐池县持续推进医保支付方式改革，基本实现医保支付改革对医疗机构与医疗服务全覆盖，提高医疗卫生服务效益。为此，《中国县域卫生》记者跟随国家卫生计生委专家、媒体调研团来到宁夏盐池县，记录下其医保支付方式改革前后的变化。
创新支付制度，提供群众满意度
盐池县第一人民医院院长张建宏介绍，2012年美国哈佛大学萧庆伦教授及其专家团队在盐池县人民医院实施国家级试点项目“创新支付制度提高卫生效益建立健全责任制项目”即住院包干预付制。由此，进一步明确县级医院住院守门人的作用，引导患者合理选择医疗机构，让患者下沉，减少县外转诊率；主要内容是拉开不同级别医疗机构的门诊报销比例，具体为村卫生室70%、乡镇卫生院50%、县级医疗机构35%；分步开展乡村两级卫生机构门诊包干预付制和县级医疗机构住院包干责任制。
自2012年实施以来，盐池县人民医院取得了良好的社会效益和经济效益。县城内医保报销比例提高，医疗服务能力得到提升;有效控制和降低医疗成本;降低了医保基金管理使用风险，扩大了群众受益面,提升了使用效益;有效缓解群众看病难、看病贵的问题。上半年，城乡居民住院患者4995人次，总费用1708.57万元，销费用1121.52万元，次均费用3420.57元。
盐池县人民医院内一科副主任侯占斌告诉记者：“目前医保预付作为周转资金，结算周期之初预付70%，期末考核后再核发余下的30%。前者激励基层做大业务量，后者则对质量进行把关。包干预付的基金实行节余自留，促使基层合理诊疗、合理用药。包干医保经费节约有奖，超支受罚。如果县级医疗机构不能或不愿诊疗县内参保患者，而将患者转往上级医疗机构，则发生的医疗费用也将从预付总盘子中扣除。这一办法实行后，县级医疗机构不仅不再推诿病人，还会通过外请专家、加强培训等方式提高自身诊疗水平，改善诊疗服务。”
此外，在乡村医疗卫生机构实施门诊包干预付制、在县级医院实施住院包干预付制，利用经济激励机制引导病人合理利用基层医疗卫生资源，降低医疗服务成本，并探索建立适合基层医疗卫生机构发展的筹资、支付、绩效考核新机制。
目前，县级医院住院次均费用3173.7元，明显低于全区平均水平，县内住院人次由2012年的6590增加到2016年的12637人次，增加了91.8%，县外住院人次增长率由2012年的34%下降到2016的27.8%，下降了6.2个百分点。基本医保提标扩面，多层次的医疗保障，群众自付医疗费用不高于30%，群众的满意度保持在90%以上。
4+4兜底线，引导病人下沉基层
据介绍，盐池县建立了“四报销、四救助”（基本医保、大病保险、大病补充保险、家庭综合意外保险和民政医疗救助、临时救助、慈善救助、卫生发展基金救助）八道保障网，保障建档立卡贫困户患者年度住院政策内医疗费用，按缴纳城乡居民医疗保险一、二、三档报销加救助后比例分别不低于90%、95%、98%或当年累计不超过5000元，保障缴纳医保和大病补充保险的非建档立卡贫困户大病患者年度住院政策内医疗费用报销比例不低于90%。
记者调研了解到，盐池县通过整合各种筹资来源，科学设计服务包，引导医疗服务下沉，主要有以下做法：
一是将大病纳入门诊报销范畴，并适度提高普通门诊、大病门诊在不同级别医疗机构的报销比例，促使住院治疗向门诊治疗转变，降低住院率。
二是调整加大乡村两级门诊报销比例，实现大小病兼顾的报销模式，让群众习惯于常见病在乡村两级看病就医，尽可能将小病留在基层就诊。三是提高县、乡两级医疗卫生机构住院报销比例，规范转诊程序，适度降低按程序转外就诊和未转诊县外就医的报销比例，鼓励患者在县内治疗。
自2017年2月7日启动以来，盐池县因病致贫、因病返贫总数2510人，其中大病集中救治77人，慢性病签约服务管理2348人，签约率95.9%，重病兜底保障22人。
一元诊疗费，享受高额医保支付
为了进一步了解基层卫生室的医保支付改革情况，记者来到盐池县长城村卫生室采访村医朱新莲。据介绍，这位淳朴的村医曾经受到前国家主席胡锦涛的接见，谈起改革后的变化，朱新莲感慨万分。
她告诉记者：“我医校毕业后就在村卫生室工作，现在已经有20年了，过去靠卫生室的收入根本没法维持生活，还要捎带开个小卖部，那时的病人特别少，都去城里看病，最远的村庄离县城有50公里，非常不方便。而现在村卫生室与县镇卫生院和县医院建立了医联体，安排专家下来培训讲课，慢慢得到了当地村民的信任，基本上小病都在卫生室可以解决了。再加上享受医保支付改革的政策，病人在村卫生室买药报销的比例更高，也能解决基本需求。”
“年初由医保部门将乡、村两级基本医疗门诊包干经费打包给乡镇卫生院，按季度预拨60%，乡镇卫生院负责对村卫生室门诊包干经费进行预拨和监管，剩余40%经费年底以绩效考核形式兑现，解除了村医垫资或赊账开展工作的后顾之忧，也调动了基层医务人员的工作积极性。比如一盒进价29.9元，在药店至少卖33，但是在我们村卫生室只需要花1元的诊疗费再按70%报销，病人只需要花9.97。”朱新莲如是说。
采访过程中，碰巧长城村刘八庄的大爷过来买药，记者问老大爷为什么选择来村卫生室买药，大爷说：“在这里买药方便，步行几分钟就到了，而且报销的也多，特别实惠，感谢国家的好政策，让我们普通百姓得到了好处”。
据了解，盐池县人民医院通过医保支付方式的改革，医保基金管理使用风险逐步下降，均保持在安全可控范围之内。门诊、住院总受益人次由2013年的30.5万人增加到2016年的59.6万人次，增加了95.4%,县域内就诊率达到82.4%。
第四届中国县域卫生发展论坛
暨全国首届医联体建设大会
会议时间：
2017年10月20日-10月22日
会议地点：
成都·龙之梦大酒店会议中心
组织结构：
指导单位（拟）：
国家卫生计生委体制改革司
四川省卫生计生委
学术支持（拟）：
中国医院协会
清华大学医院管理研究院
主办单位：
《中国县域卫生》杂志
中国县域卫生发展研究中心
联合主办：
四川省中医药信息学会
四川大学华西医院
四川省医院协会
中国医学科学院北京协和医学院继续教育学院
参会对象：
政府、行业协会、各级医院以及全国各区县主管卫生工作县长、县卫计委主任、县医院院长、企业代表等。
会议注册费用：1980元（包含听课费，资料费，会期用餐，不含住宿及交通费用）
组委会联系方式：
医院机构合作：
蒋乃珺
138 1078 6164
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企业商务合作：
白利军
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