世界阿尔茨海默病日，学习老年痴呆症

9月21日是“世界阿尔茨海默病日”，今年的主题是“记得我爱你：及早诊断，生命延展”。

痴呆是由多种病因引起的脑功能损害的一种临床综合征。根据认知损害程度定义为痴呆和轻度认知功能损害（MCI）。痴呆是指获得性记忆力下降，并且至少伴有一种或多种认知功能（如语言、视觉—空间定向力、执行能力）下降，且对日常生活产生影响。MCI是指患者有记忆或认知损害，但对日常能力无明显影响，未达到痴呆的程度。

痴呆根据病因分为：

1.阿尔茨海默病（AD）是最常见的痴呆。

2.血管性痴呆（VaD）是第二位痴呆常见病因。

3.其他类型痴呆如路易体痴呆、额颞叶痴呆也已得到关注。其他神经退行性病如帕金森病也会引起认知功能损害。

4.药物（抗胆碱能药物）、代谢、甲状腺疾病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水等引起的痴呆，约占2%～5%。

阿尔茨海默病的临床表现

起病隐匿，首先表现为记忆力逐渐下降，不能记住新的信息。

AD出现症状后，根据认知功能损害情况和临床表现，AD的分期如下。

1.AD-MCI患者自觉有认知功能下降，或客观检査提示患者存在近期记忆力障碍

2.AD 早期（轻度功能障碍，出现症状第1-3 年）除了记忆力障碍之外，有时间定向力障碍、命名障碍

3.AD 中期（中度功能障碍，出现症状第2-8 年）时间、地点定向力障碍，理解困难（失语）、学习能力下降、在熟悉的环境中迷路，日常生活能力下降（不能做饭、购物、银行办理业务、穿衣和刮胡子困难）。

4.AD 晚期（严重功能障碍，出现症状第6-12 年）几乎不能说有意义的言语，远期记忆也丧失，不能书写，不能穿衣或刮胡子，大便失禁，有异常行为。

除了认知功能异常，在AD中期患者也常有精神行为症状，20%的AD患者会有错觉（怀疑别人偷东西、配偶不忠等）、幻觉（看到或听到实际上不存在的东西或声音）；40%的AD患者有抑郁，80%的AD患者会出现兴奋或攻击性行为。

治疗

（一）根据痴呆的不同病因进行针对性

血管性痴呆应针对脑血管病进行二级预防，甲状腺功能减低者应进行甲状腺素替代治疗；对叶酸和维生素B12缺乏者应予以补充；酒精中毒者应补充维生素；而变性病如AD目前尚无有效治疗。

（二）AD治疗原则

（1）治疗目标  通过加强认知功能、情绪和行为治疗，最大程度地维持AD患者的功能状态。

（2）诊治共存的躯体疾病。

（3）避免使用抗胆碱能药物（如颠茄、苯海拉明、羟嗪片、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、氯氮唑、硫利达嗉）。

（4）充分重视非药物治疗，在此基础之上采用改善认知功能的药物。

（5）重视照料者的身心健康。

（三）改善认知功能的药物治疗

1.胆碱酯酶抑制剂：通过抑制乙酰胆碱酯酶，增加中枢神经系统的乙酰胆碱浓度和活性，多用于治疗轻-中度AD 患者，常用的胆碱酯酶抑制剂有3 种：

①多奈哌齐用于轻-重度AD 患者；

②卡巴拉汀用于AD 和帕金森病的轻-中度痴呆症；

③加兰他敏用于早期AD 患者。

2.美金刚是一种中等强度的非竞争性N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂，可以阻断谷氨酸浓度病理性升髙导致的神经元损伤。

（四）兴奋性症状的处理

（1）明确患者行为是否会伤及本人或他人，查找诱因，排除潜在躯体不适。予以针对性处理。

（2）首先考虑非药物治疗策略。

（3）认知功能经增强剂可能延缓功能恶化，如果停药也可引起兴奋症状加重。

（4）不建议使用抗精神病药物。如果必须使用，可用小剂量奥氮平或利培

酮，但疗效有限，且是适应证以外用药；与安慰剂组相比，抗精病药物增加了痴呆患者的死亡风险。

（5）AD晚期患者不建议管饲营养，因为没有提高生活质量也没有减少吸入的风险。

用药注意事项与患者教育

（一）用药注意事项

（1）用药后监测患者的精神状态和日常生活能力的改善情况。疾病终末期患者功能丧失殆尽，如已经类植物状态，则可考虑停用认知功能增强剂。

（2）监测药物的不良反应，应用胆碱酯酶抑制剂要监测胃出血。

（3）药物相互作用

①胆碱酯酶抑制剂

酮康唑、红霉素、帕罗西汀通过抑制肝药酶可使加兰他敏作用增强。

②美金刚  50%以原形尿排出，部分通过肾小管分泌。所以，尿液碱化剂（碳酸酐酶抑制剂、碳酸氢钠）可降低美金刚的清除率而使药物血浆浓度升高。当尿液pH=8时美金刚的清除率下降约80%。氯化铵可酸化尿液增加美金刚的排泄。

（二）患者及照料者教育

1.解释AD的病程。目前针对AD尚无有效的治疗办法，改善认知功能的药物仅能改善症状，维持功能，并不能改变疾病进程和结局。

2.对痴呆患者的照顾和调整日常生活方式非常重要。

（1）患者的日常行为管理应该具体量化，通过锻炼，平衡膳食，减少应激来促进脑健康;减少患者走失和迷路风险；告知患者和家属其驾驶危险。让患方了解疾病全貌和预后，鼓励患者预立医疗自主计划，帮助制定实际可行的照护目标。针对护理、支持资源、财务和法律问题，为患方提供建议。

（2）改善功能措施  ①改变行为方式定时如厕，对尿失禁患者定时提醒排尿；②分级护理支持对日常活动尽可能的不予帮助，以提高患者的独立性。

（3）针对有问题的行为用餐和沐浴时放音乐，行走和小量的运动锻炼，用录像和录音磁带模拟家属的出现，宠物疗法，在患者可以理解的水平说话，使用肢体语言，维持环境光线明亮、避免过多噪音。

3.服药卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服。

4.若出现1次漏服改善认知功能的药物，请尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服。美金刚避免与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用。

5.若出现眩晕、晕厥、头痛、思维混乱等症状，需向医生汇报。