▐ 案例分享
一个如同往常的烦忙的急诊，一个20岁笑容满面的小伙子跑进诊间对我表示发自内心感谢！
这熟悉的脸孔让我马上恍然大悟，缘于3天前的一个急诊班。小伙子因“咽痛一周，加重1天”在内科等待就诊，由于候诊时间，阴差阳错来至耳鼻喉科诊间，小伙子的病程如下：一周前因为咽痛到内科就诊，诊断为急性扁桃体炎，予抗炎等药物治疗后，咽痛无明显好转，由于工作繁忙不加予不重视，咽痛逐渐加重（以左侧为主）。
今日小伙子出现左侧咽痛剧烈，伴张口受限，说话含糊不清，唾液难以下咽，吞咽疼痛明显加剧，表情痛苦万分！检查时发现左侧舌腭弓一大脓肿隆起处。遂用注射器在脓肿出穿刺抽出大量脓液，随后小伙子咽痛感即刻减轻。
难道这是简单的扁桃体炎加重吗？其实这难缠的咽痛是扁桃体周围脓肿！
扁桃体周围脓肿大多继发于急性扁桃体炎，多为单侧发病，两侧同时发生者极少。初为急性扁桃体炎症状，咽痛逾4-5天，局部隆起明显及剧烈咽痛，可判定为脓肿形成。急性扁桃体炎发作时当局部炎症侵犯邻近组织，可引起常见并发症——扁桃体周围脓肿，其并发症的危害性往往大于急性扁桃体炎，扁桃体周围脓肿若控制不当，炎症扩散至咽旁间隙，可发生咽旁脓肿。向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，迅速发生呼吸困难，还可发生败血症、海绵窦栓塞等。
▐ 临床上如何及时发现及时诊断，避免漏诊？
（1） 扁桃体周围脓肿由来：扁桃体周围脓肿为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，初为蜂窝织炎，称为扁桃体周围炎，继之加重形成脓肿。多见于20-35岁青壮年，多在秋冬季节发病。常见致病菌为金黄色葡萄球菌等。
（2） 症状：起初为咽痛，咽痛持续2-3天后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽时明显，疼痛常向同侧耳部、牙齿放射。头部偏向患侧，以使咽痛减轻。再经2-3天后，疼痛更剧烈。可出现不敢吞咽，致唾液潴留口中、垂滴。语音含糊不清、似口中含物。喝水时，常向鼻腔反流。重者可出现张口困难，同侧淋巴结可肿大。全身症状可有乏力、畏寒、高热、头痛、纳差、全身肌肉酸痛等。
（3） 检查：患者表情痛苦，张口可受限，常用手托腮以减轻痛苦，头部倾向病侧。压舌板检查可发现病侧的软腭及悬雍垂红肿并向对侧偏斜，舌腭弓上方明显隆起，病侧扁桃体对推向内下方，因此难以窥及扁桃体。
因此，咽痛时间较长，且有明显加重伴张口受限等症状时需警惕，压舌板检查可发现上述体征，那么再予穿刺抽出脓液，可明确诊断为扁桃体周围脓肿。
▐ 遇到扁桃体周围脓肿，什么情况该穿刺抽脓呢？
（1） 检查发现脓肿未形成前的治疗：按急性扁桃体炎治疗，注意休息，常用温盐水、硼酸溶液等漱口，选用抗生素、磺胺类药物等控制炎症。因口腔感染大多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，一般除先用大剂量青霉素外，还应增加抗厌氧菌药物如甲硝唑。
（2） 脓肿形成后的治疗：
1） 穿刺抽脓：当出现软腭或舌腭弓明显隆起，且波动感明显时，判定为脓肿形成。此时确定穿刺部位为脓肿最高点，可用丁卡因涂抹穿刺点，于脓肿最隆起处刺入，不可刺入过深，以免损伤咽旁间隙内大血管。针进入脓腔可有脓液抽出，若抽不到脓液或针头刺入1.5cm深，仍无空腔感，可将针头刺向扁桃体旁较疏松组织中，上下移动持续抽吸，若经2-3个方位仍未抽到脓液，则不宜进行。颈内动脉离扁桃体窝仅2cm，刺入过深，可造成出血、感染等。
2） 切开排脓：穿刺抽到脓液后，可切开排脓，先局部麻醉，可在脓肿最突起的软化点切开，切开不宜太深，用长弯钳插入切口，进入脓腔，充分排脓。
3） 脓肿扁桃体切除术：可在扁桃体周围脓肿确诊后，切除病侧扁桃体，排脓通畅，能一次治愈。对多次脓肿发作者，应在炎症消退后2-4周，将扁桃体切除。
总之，所有的扁桃体周围脓肿，应该将脓液去除，小的脓肿或脓液不多时，可直接用针穿刺后抽出脓液，大的脓肿需要局部麻醉下行手术切开引流。
临床工作中，遇到难缠逐渐加重的咽痛，切勿以为都是急性扁桃体炎，应警惕扁桃体周围脓肿的形成，早期发现，早期抽脓，减少其病情进一步发展以及并发症形成至关重要！
资料来源：临泽卫计委
