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文 | 健康点专栏作者 赵衡
村夫日记创始人
要想真正给大医院下沉病人到基层的动力，提升基础医疗的服务能力仍然是关键。
从卫计委今年公布的统计数据来看，2014年基础医疗受大医院挤压的势头并没有改变，三级医院服务量增长迅猛还在持续，基础医疗则持续低迷。2013年到2014年，三级医院的诊疗人次从12.4亿人增长到14亿人，增长了13%，相比之下二级医院、一级医院只增长了6%，而基层只有0.9%。住院方面基层的服务量还倒退了，入院人数比2013年下降了5%，而三级医院增加了15%，二级和一级医院分别增加6%和9%。
与此同时各地正在展开不同的分级问诊尝试，希望推动基础医疗服务的发展。第一种形式是镇江推出的紧密型医联体---各地级市以一家三甲医院为首，向下整合专科医院和社区医院，通过政府出资，集团管理的办法，组建真正的医疗集团。集团化可以有效的配置资源，通过优化内部管理降低各个医院的成本，并提高对病人的服务能力。
第二种是厦门推出的柔性分级问诊------采用大医院直接管理社区卫生中心的模式，通过三师合作的模式，将专科医师、全科医师和健康管理师联合起来共同管理慢性病病人，并且对各层级医疗机构进行综合考评，市三级医院必须由一名副院长专门负责管理5家社区卫生服务中心，其运营成果纳入副院长绩效考核。
第三种尝试则是卫星托管模式-----山东兖州中医院与兖州郊外的漕河镇卫生院结成合作伙伴关系，兖州中医院派驻医护和管理人员进入，原乡镇医生经培训后上岗，由兖州中医院共同独立管理，自负盈亏。由于公立医疗机构行政关系复杂，在没有强力政府推动的前提下很难进行兼并收购，因此，卫星托管模式成为一个较为合适的操作手法。借助漕河镇卫生院原有规模，兖州中医院仅投资数百万元，就得到了百十张床位。这对于公立医院来说，是一个比并购更划算的交易。
从这些尝试中可以看到，从病人端提高报销比例并不足以促进分流，因此各地的新尝试均开始从医院端入手，但核心问题是，如何给大医院动力让他们愿意病人下沉到基层去（这必然会导致他们自身病患数量的下降和收入减少），并动用他们的医生资源去拉动基层的发展。
厦门通过比较直接的办法也就是三级医院副院长的绩效中直接包括社区卫生中心的运营成果，这是一种行政手段，要长期让三级医院有动力让出利润还需报销体系和服务模式体系的转变才能持久。组建医院集团的尝试同样面临这个问题，一个集团内的医院本身的经营能力和收入水平都不一样，对于各自的管理层来说，在追逐营收的时候很难会自动让出一块蛋糕，加上这几年大医院规模扩张很快，运营成本很高，让出收入意味着没有办法支撑这样高的成本。
因此，要想真正给大医院下沉病人到基层的动力，提升基础医疗的服务能力仍然是关键。只有基层有了人才和服务能力，病人才会有可能转向基层，这将比报销比例激励和大医院由行政命令进行向下转诊更为直接有效。不过，目前依靠大医院来培训基层医生的办法虽然起到了一定作用，但由于大医院的专科分的过细，由专科为主的模式培训基层全科其实并不合适，加上基层医生收入较低，在大医院三年轮岗培训后很多医生会希望留在大医院，以至于基层仍然收不到优秀的人才。因此，未来需要在人才培养和硬件、薪酬上做更多的投入，仅靠大医院培训或下放医生坐诊并不能从根本上改善基层医生的服务能力。
要扭转基层的服务能力薄弱的根本在于扭转基层的就业环境，仅靠提供优质的硬件条件和配套服务如第三方检查等还不足以推动合格医生的下沉。提升基础医疗的就业意愿度是非常困难的，这受制于整个医疗人才培养体系的。中国的医疗教育长期以来形成的观念是优秀的医生都在三甲，只有学习成绩差的才去基层。在这样的理念指引下，医生首先自身就排斥去基层，更不要说去基层还得不到体面的收入和尊重。
收入和地位是医生价值取向的重要衡量指标，而要提高这两者，财政和支付方对基层的倾斜是不可避免的。但在医保吃紧和财政补贴已经很大的现状下，政府的投入又显得较为吃力，这使得推动基础医疗的发展成为一个内在的悖论。发展基础医疗需要投入，但投入又捉襟见肘。因此，目前各地的试点都是依靠行政命令来强力推动，这就带来可持续性的挑战。在一个两难的困境下推动基础医疗的发展必须引入新的力量才能打破僵局，社会资本的进入或是一种解决方案。
由于医疗是一个长周期的投资行业，资本的进入是做好在前期大量投资高薪延揽人才的准备，这有助于基础医疗行业在短期内引入部分合格的医生，从而带动全行业的发展。当然，资本还是有投资回报需求的，这就需要其能够通过与商保的结合和发展基础医疗。结合目前商保和基础医疗都非常弱小的局面，基础医疗的良好发展可能还是只能在局部获得，并为未来的大发展提供样本。考虑到中国市场的复杂性，即使在局部获得成功也只能提供参考，各地的发展仍需结合实际情况来推动，无法采取一刀切的方法。
总体而言，在分级诊疗支持的推动下，基础医疗在2016年还将在各地获得发展，无论是体制内通过政策来推动还是体制外通过资本来推动，这样的尝试都是非常有价值的，但要获得大规模的突破仍有难度。改造当前的体系和新型体系的建立需要较长的时间，但离不开有力的政策支持：淘汰落后产能，允许优质供给进入是较为理想的选择，而降低准入和加强监管是达到这一目标的最直接途径。
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