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控费一直是医改的核心项目，目的很明确，那就是降低医疗消费，减少群众的医疗支出，缓解其“看病贵”，为此国家出台一系列政策及配套制度措施，千方百计、想方设法来减少医疗消费或增长幅度。
但让人难以理解及接受的是，这些年来，医药一直是控费矛头及核心对象，将药品作为“看病贵”的罪魁祸首，比如“集招”“、集采”、“药占比”、“零加价”、“抗占比”、“高耗材占比”、“二次议价”、“两票制”、“不同层级医院基药目录”等，不是狠压药品价格，就是控制报销种类，要么就干脆打破医药传统市场体系，压缩或斩断流通链，用行政手段取消中国“医药代表”，300多万医药人“无家可归”！
也许有人说，政府也出台了其他政策措施来降低医疗消费，比如药品零加价销售、医疗服务价格调整、治理过度医疗等。但请注意，这其中仍没有放弃对医药的“围剿”，“药占比”指令及不同等级、职能医院不同的“药占比” 指标考核，大型医疗检查价格下调等，刚性政策限制了药品使用，但常用的医疗检查机服务项目价格却大幅度上调，也就是说还是在拿药品开刀，降低药品在医疗消费中的比例空间，其实就是“腾笼换鸟”，为医疗服务价格上调铺路搭桥，至于说治理过度医疗，目前全球恐怕唯有临床路径及DRGs可行或者最有实施价值意义。但现实中，三级医院专家教授们制定的临床路径标准唯有县级医院会“照本念经”机械执行，乡村医疗机构只负担明确诊断的疾病治疗，而现实中DRGs在基层徒有其名。政府要求今年基层县级医院实施按病种付费，选择病种不少于100种，且有年度的指标任务。
豫北一家县级医院2016年上报按病种45种3500余例子，但据其医保办内部人员透漏，该院年按病种付费病例不到100人次。因为，基层医疗水平问题，DRGs使其难以过度医疗获取医保高额利润，因此一直按项目收费为病人提供过度医疗。
可以说，这些年的控费是一味、单纯将医药作为对象，并没有对其他涉及医疗消费的行业及项目有什么实质性的控制手段与措施，政府反而对某些行业却给予财政补助或支持，比如“零加价”补助，甚至提高服务价格，着实给降低医疗消费添加难题。也一些地区尝试“不准限制病人院外药店购药”及“取消门诊药房”，但这只是“药占比”所为，并没有降低减少消费者总的医疗消费量，“看病贵”依然存在，甚至还出现医院、医生、药店三者用“药房托管”而暗地增加收入的现象。
尤其是近年来，由于“集招”、“药占比”、“二次议价”等政策的制约限制，新药研发及审批审评和生产开发也受到严重影响。因为新药研发生产投资多、成本大、价格高，医保“集招”不接受，医院“药占比”拒之门外；同时，普通低价药品、“孤儿药”也因价格低及用量小、获利小，再加上“二次议价”、“付款拖延”等而让药企不得不停止研发与生产，于是便出现药品短缺、断供及部分药品消失和新特药研发萧条、长期滞销等现象。河南省焦作市一药店负责人就表示，药店毛利润不到18%，新特药很少进购上架，前景渺茫。
有人预测，有关部门对用药安全、医保控费、细菌耐药等综合监管愈发严格，加上控费力度更大，医生用药要受到限制，未来这五大类药物将被限制：一是中药注射剂从医生常用处方中淡化出来，二是抗菌药物使用受限更加明显，三是治疗骨病类药物受限，四是营养液、辅助类药物被限，五是中药饮片也会被限。
按照国家要求，2017年公立医院医疗费用增长幅度要控制在10%以下，如果不给医药合理的政策支持，为达到刚性指标，医疗机构都将会减少或合理使用这五大类药物，这无疑让医药业发展更加困难。
常言说“巧妇难为无米之炊”，医务人员在临床工作中离不开一个“药”字，药品质量是否安全，品种是否齐全都是医生关心的问题。如果药品短缺、断供或无药可用，庞大的基层病源该何去何从？这不能不令人担忧与思考，医药研发生产受打击或没有合理的政策待遇支持，医疗哪来保质保量的医药产品？如果医疗缺药短药，还怎么按临床路径规范操作疾病治疗？怎么给病人提供安全有效的医疗服务？住院天数及复住率就要升高，不仅病人不满意，医保支付总量也要增加，医保基金透支难免，这样的医疗还有什么价值可谈，还有何存在价值。
当然，有个别省市出台政策合理控费，比如四川省日前出台《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》，将公立医院院长控费管理工作纳入院长年度绩效和任期考核，年内被约谈2次以上的，不得参加评先选优、不得审批新增床位、不得审批重点学科、不得审批配置大型医用设备。对于年底前未达标且超标率达20%以上的市州和医院主要负责人，视实际情况建议当地组织部门进行调整。
消息着实让人高兴，用老百姓的话说“黑猫白猫论”早就该用到控费上来了，老百姓加入医保，不管你（院长）用何办法、措施及手段，不管你用药贵贱与多少，只要花钱少、看好病，比啥都好！
百姓的话有一定道理意义，控费何不用“黑猫白猫论”来探讨解决之路呢？
医疗费用过快增长，原因较多，体制问题首当其冲，而公立医院的商业性逐利运营和高性价比的医药被医保拒之门外，引起导致的过度医疗不能不说是重要原因，其中，“药占比”强压控制高性价比新特药的使用，部分常用普通药、“孤儿药”价格上调受限而药企停产、缺货、断供，直接或间接导致病人疗程及住院时间延长，都是过度医疗及“看病贵”的原因。
因此笔者认为，医改该换换或调整改革对象，合理分解医疗、医药、医保三者缓解“看病贵”任务与负担了，改变过去单拿药品开刀控费，将医疗及医保也作为控费的重要责任人，在政府及有关部门的严格监管下，“三医”联动，相互配合，医疗、医药、医保都来挖掘医疗消费增长的自身原因，各自采取有效措施，共同为控费刚性指标（10%）做努力。医院医生严格临床路径，控制过度医疗，降低医疗成本，而医保加大DRGs推行力度，倒逼医疗机构在提高滋自身医疗水平能力的同时，自找消费增升来源，建立完善控费措施，多方位、多办法、多渠道、多手段来降低减少病人医疗消费支付！
而单靠“围剿”医药来控费，难以达到预期目的，反而会出现意外效果，新药研发生产被冷淡，高价格高性价比药被拒之院外，普通低价药品、“孤儿药”停止生产，否则就会出现现“持枪无弹药，光凭拼刺刀”一样的战场尴尬局面，没有新的高效药品出世，没有合理价格的普通药品上架，药品短缺断供频现不断，病人怎么能得到安全有效的治疗，医疗、医保还有什么存在价值！
当然，政府也开始对医药出台新的政策，比如加大药品一致性评审，比如考虑新的、高价药品如保，比如个别地区对取消部分药品的“药占比”资格，比如对“孤儿药”定点生产，比如部分有实际临床治疗价值不可短缺的低价药上调价格，政府补助等。
文 | 医谷 河南省原阳县人民医院 孟庆远
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