一直以来，医改始终是我国民生领域重大关切之一，而分级诊疗又是近年来国家力推的一项政策。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出“分级诊疗”概念。党的十八大以来，为了解决大医院人满为患，小医院门可罗雀的情况，国家进一步积极推行分级诊疗。
截至目前，全国大部分地区已开启分级诊疗工作。在近日举行的中国卫生经济学会第二十次年会上，国家卫生计生委卫生发展研究中心研究室主任张毓辉介绍，2017年，全国分级诊疗试点城市数达到321个，占地市级以上城市的94.7%。各地根据不同情况，分别摸索出以慢性病为突破口、以构建医联体为切入点、以诊疗病种为抓手、以家庭医生签约服务为基础、以医保政策为引导等各具特色的分级诊疗做法，涌现出北京、上海、深圳等具有代表性的城市，为全国分级诊疗的深入推进提供了借鉴意义。
上海：家庭医生制度使“医”“患”双赢
在上海市决策咨询委员会委员许速看来，分级诊疗并非是单纯的医疗服务秩序梳理，而是整个医疗卫生制度的重构；并非是医疗机构间的分级，而是全科与专科间的承接；更不是限制居民就医自由，而是基于家庭医生的更具针对性的服务供给。社区医疗卫生服务中心在分级诊疗中扮演着重要的角色，“小病在社区、大病在大医院、康复再回社区”是上海社区卫生服务综合改革的方向。
据了解，上海分级诊疗主要以家庭医生签约服务为代表。早在2011年，上海就开始试点实行家庭医生制度，2015年又启动了“1+1+1”医疗机构组合签约试点。中国经济导报记者了解到，“1+1+1”是指，居民自愿选择一名家庭医生签约，同时从全市范围内选择一家区级医院和一家市级医院进行签约。许速介绍，在上海的家庭医生制度中，以60岁以上老年人为主体，以自愿签约为原则，采取渐进式推进策略，探索分级诊疗制度。
在优先满足60岁以上及高血压、糖尿病等慢性病人群签约的同时，上海居民可选择“1+1+1”签约医疗机构团组，在团组内就诊或通过家庭医生转诊，而其可享受优惠倾斜政策包括：在签约医疗机构组合内预约优先就诊，上海大医院50%的医生号源及前50%的预约时段优先提供给签约居民，并且通过家庭医生优先转诊，这意味着，通过家庭医生获得大牌医生的号源更容易了；通过社区用药政策的进一步完善，对于长期需要服药的高血压、糖尿病等慢性病患者，病情稳定情况下，家庭医生可开具4~8周长处方，减少患者就诊频率；通过医保与价格联动机制，在社区就诊可享受比大医院更高的报销比例——同一种药，在大医院需自费20%，而在社区仅需支付10%的药费。
截至2016年12月底，上海市已有超过1000万居民享有了家庭医生签约服务，引导居民有序下沉到社区就诊。
在家庭医生制度中，作为直接为居民提供服务的主体——家庭医生是社区改革的重要组成部分。许速表示，家庭医生的作用不仅是帮居民治病，更重要的是防病。因此，应明确家庭医生的能力定位，即疾病筛查与早期发现、疾病高危指标持续监测、疾病有效控制与精确转诊、全程健康服务与人文关怀，以及居民相关健康数据的管理与应用能力。
其实，在国外，家庭医生对居民进行疾病筛查与早期发现的效果十分明显。如在日本，80%的癌症发现处于早期，80%的患者可以得到治愈。因此，日本是世界上癌症死亡率最低的国家。
不过，虽然家庭医生的作用如此重要，但必须以能把医生留在社区为前提。许速介绍，上海的家庭医生制度在为居民带来实惠的同时，也充分考虑到了签约医生的福利。目前上海已建立家庭医生的目标薪酬制度、家庭医生基本任务、标化工作量体系等，并核定单位标化工作量薪酬分配标准。在此基础上，明确家庭医生预期目标薪酬，根据实际完成标化工作量的数量、质量，充分调动家庭医生积极性。
深圳罗湖：医联体绑定大医院与基层医院利益医患利益趋同
近年来，为探索分级诊疗的落地，医联体的模式也在各地得到尝试。张毓辉向中国经济导报记者表示，在我国各类分级诊疗做法中，医联体是建立分级诊疗的重要抓手，目前主要以北京、天津、镇江和深圳等为代表。值得注意的是，同为医联体模式，各地却有着不同的表现形式。
深圳“罗湖模式”是医联体落地的一个典型代表。其特点是通过组建医疗集团，探索资源共享、分工协作管理。深圳市罗湖医院集团副院长林锦春向中国经济导报记者介绍，2015年8月，深圳市罗湖医院集团成立，其目的是为了实现资源优化配置、避免重复建设、精简人员、提高效率、降低运营成本。集团整合了5家区属医院和35家社康中心资源，成立放射影像、医学检验、消毒供应、社康管理、信息管理、物流配送六大资源共享中心，以及人力资源、财务管理、质量控制、健康管理、科教管理、综合管理六大管理中心，实现人、财、物、事统一管理。同时，医院集团还实行现代医院管理制度，管办分离，理顺了办医、管医、行医的责任关系，形成了责任共同体。
林锦春表示，罗湖改革的目标是让居民少生病、少住院、少负担、看好病。因此，他认为，在医患间形成利益共同体，使医患间的利益趋同是关键。长久以来，医患间利益不一致，患者希望身体健康、少生病、少住院，而医生则希望患者越多越好。如今，通过医保管理模式的改革，实现由“保疾病”向“保健康”的转变，逐渐促使医患间的利益趋同。
不过，要达到上述效果，罗湖在医保支付方式上费了不少脑筋。据林锦春介绍，罗湖医院集团以居民为核心，根据医保支付“总额管理、结余留用”的原则，以前一年签约居民医疗保险费用为基数，社保将费用打包支付给罗湖医院集团。如果罗湖医院集团在健康管理方面做得好，居民支出的医疗保险费用就会比前一年少，节省下来的费用即可留给医院集团，对医生予以奖励。这也缓解了社区医生缺乏工作积极性，留不住人的问题。
林锦春认为，这一医保支付方式的关键在于，不限制患者选择医院、不参与集团外医院的医保控费、罗湖医院集团外就医花费的医保费用从集团的总额中支付。这种做法倒逼医院集团主动做好居民健康管理和专科建设，让民众少生病、少住院。同时，可吸引更多签约参保人在医院集团内诊疗，降低外出就诊带来的成本增加，从而促进医院集团实现更多盈利，提高医务人员待遇，使医患利益趋同。
同时，在责任共同体与利益共同体之外，“罗湖模式”的形成还少不了“铁三角”中的健康共同体。即促使优质医疗卫生资源下沉，做强做实社康中心。
社区医疗机构缺人、缺药、缺设备是吸引不来患者的原因。而这在罗湖都不是事儿。林锦春介绍，全区统筹规划建设8家2000平方米以上的区域社康中心。每家区域社康中心平均管理6个小型社康中心，服务16万人，实现10分钟路程内可享受优质医疗服务。区域社康中心配智慧药房、CT、胃镜、眼底照相等设备。所有社康药品目录与集团保持一致，达到1380种，短缺药品24小时内可由集团调剂到位。此外，允许为慢性病患者单次开具1~3个月的治疗性用药。社区配置4台安装有移动DR和便携B超的流动诊断车，到社康中心提供检查拍片服务，通过远程系统即时传送至集团影像诊断中心，30分钟内居民便可就地拿取诊断报告。
自改革以来，罗湖的分级诊疗已初见成效。数据显示，医改后，罗湖医院集团各医院、社康中心员工平均收入分别增加21%、30%。以罗湖区人民医院为例，在病种结构变化、三四级手术显著增加的前提下，次均费用仍呈现整体下降趋势。2017年上半年门诊、住院次均费用分别为291.4元、10332.4元，同比下降8.2元、550.5元；其中，住院次均费用低于住院次均医保总费用1589.6元。慢病管理和预防保健效果明显，以肺部感染为例，住院病例数从2015年第五位下降到2017年上半年的第23位。
