2018医改话题之四：“放管服”激发社会力量办医市场活力

“放管服”是咋回事

　　所谓的“放管服”是推进简政放权、放管结合、优化服务的的简称。深化“放管服”改革是党中央、国务院作出的重大决策部署，是经济新常态下激活市场活力、创造就业、推动“双创”、培育经济发展新动能的重大战略举措，关系人民群众和市场主体切身利益，关系社会稳定，关系我国经济持续健康发展。是深入入贯彻落实全国深化简政放权放管结合优化服务改革电视电话会议精神，落实《国务院办公厅关于印发全国深化简政放权放管结合优化服务电视电话会议重点任务分工方案的通知》（国办发﹝2017﹞57号）.卫生计生系统推出了卫生计生领域十项重点改革措施。

十项重点改革举措包括啥？

　　《通知》明确提出：进一步深化卫生计生系统“放管服”改革的十大重点措施包括：

●　第一，取消养老机构内设诊所的设置审批，实行备案制。

●　第二，制定独立设置的康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、健康体检中心、中小型眼科医院等机构的基本标准及管理规范。

●　第三，加快推进医疗机构、医师和护士电子化注册管理改革进程。

●　第四，对二级及以下医疗机构的设置审批与执业登记“两证合一”，进一步简化三级医院的设置审批。

●　第五，将妇产科医师执业证书与母婴保健技术考核合格证书“两证合一”。符合条件的人员，在医师执业证书加注母婴保健技术服务相关内容。

●　第六，进一步提升医疗领域对外开放水平。外国医疗机构、公司、企业和其他经济组织以合资或者合作形式设立的诊所，放宽外方投资股权比例不超过70%的限制。

●　第七，探索在国务院批准的自由贸易试验区内对社会办医疗机构配置乙类大型医用设备实行告知承诺制。

●　第八，全面清理相关文件或规范中存在的各种无谓证明。取消医疗机构申请医疗广告时提交的《医疗机构执业许可证》复印件加盖卫生计生行政部门公章，改为加盖申请人公章。开展社会办医疗机构需出具验资证明的相关材料清理取消工作，加强后续监管。

●　第九，推进信息共享和办事承诺制，为群众办事生活增便利。取消农村部分计生家庭奖扶申请人提交的计生相关证明材料，取消西部地区“少生快富”工程申请人生育史、落实长效避孕节育措施证明等相关材料。

●　第十，全面推进全国卫生计生系统“双随机一公开”工作。

“放”什么？

　　“放”什么？通过文件梳理不难发现，放开的事项还真不少，总结归类主要8个方面的放开。

　　第一，《通知》这次放开了养老机构内设诊所的设置审批，实行备案制。

　　第二， 《通知》是国家卫计委继放开医学影像诊断中心、病理诊断中心、血液透析中心、医学检验实验室、安宁疗护中心等五类独立设置机构基本标准及管理规范的基础上，再制定独立设置的康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、健康体检中心、中小型眼科医院等机构的基本标准及管理规范。

　　第三，放开取消对社会办医疗机构数量和地点的限制。根据国办印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》总体要求，卫计委组织制定了《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020年）》，加快推进社会办医成规模、上水平发展。要求将社会办医纳入相关规划，在符合规划总量和结构的前提下，取消对社会办医疗机构数量和地点的限制。

　　第四，放开了社会办医纳入医保的限制，要求将符合条件的社会办医纳入定点范围，与公立医疗机构同等待遇。

　　第五，放开了医联体和医工体对社会办医的限制。鼓励通过技术支援、人才培养等方式，吸引社会办医疗机构加入并发挥作用。

　　第六，放开在职员工或离退休员工办医的限制。卫计委修订了《医疗机构管理条例实施细则》的部分条款，取消“在职、因病退职或者停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”的限制，充分发挥医务人员的专业优势，调动医务人员干事创业的积极性，为医疗行业发展注入新动力。

　　第七，放开的还有取消合资合作诊所的外国投资股权70%比例限制，从而进一步扩大对外合作交流。

　　第八，谨慎放开的有社会办医疗机构配置大型医用设备问题，提出了将社会办医疗机构配置乙类大型医用设备告知承诺制推广至全国所有自贸区。

“管”什么？

　　“放”起来容易，如何管是难题，放的不合理出现问题，还需要操心费事，这就是担心问责为什么不愿意放权的原因所在。为做好行政审批清理下放后的事中事后监管，卫计委印发了《关于加强行政审批事中事后监管的意见》，强调通过健全制度、随机抽查、专项整治、事后评估等方式，完善行政审批事项取消下放后的常态化监管机制，进一步加强取消下放事项的事中事后监管。《通知》强调要全面推进全国卫生计生系统“双随机一公开”工作，在国家监督抽检中做到“两个全面覆盖”。

　　从数据上看，2011年至今，公立医院数量基本持平，截至2017年4月底，社会办医增长的速度惊人有1.69万家，占医院总数的57.2%。社会办医院数量累计增长100%，翻了一番。但是药品零差价、检验费大压缩、社会办医即将崛起的大背景下，公立医院独占鳌头的日子即将远去，多元医疗格局即将形成。

“服”什么？

　　放开容易监管难，服务说起来简单，执行起来更难。《通知》明确提出了怎么“服”，围绕简化优化卫生计生公共服务流程、清理各项证明专项活动，方便基层群众办事创业等内容，增强人民群众的获得感。《通知》明确提出取消农村部分计生家庭奖扶申请人提交的计生相关证明材料，取消西部地区“少生快富”工程申请人生育史、落实长效避孕节育措施证明等相关材料，取消纸质婚育证明等。对于社会反映的卫生计生领域存在的一些“无畏证明”，十项措施取消了医疗机构申请医疗广告时提交的《医疗机构执业许可证》复印件加盖卫生计生行政部门公章，改为加盖申请人公章，开展社会办医疗机构需出具验资证明相关材料的清理工作。为方便医务人员登记注册，《通知》提出在2017年7月1日各省市启动电子化线上注册管理的基础上，全国3715个开设医疗机构、医师、护士注册的政务服务大厅全部联网注册，为医疗机构执业登记和医师、护士执业注册提供快速便捷的服务。将妇产科医师执业证书与母婴保健技术考核合格证书“两证合一”。

 公立医院“压力山大”

　　随着卫计委权利的下放，管理的严格，服务的到位，卫计委真的成为全国人民的卫计委，不在仅仅是公立医院的卫计委，传统的公立医院优势逐步下降，面临“亚历山大”难题。

（1）  公立医院业务拆分竞争力加大

　　伴随着十大业务拆分，药品零差价和两票制推行，医院赖以生存的医技检查收入，医学影像诊断、病理诊断、医学检验都是医院的主要盈利科室，健康体检中心也是高盈利项目，面对业务被拆分、全面的放开医生、护理、药师自由执业，人员自由流动必然成为趋势，人员对待遇的博弈能力必然提升。随着社会办医崛起，公立医院垄断独占鳌头的日子即将远去，多元医疗格局即将形成。医院管理面临“五大难”

　　第一大难点，政府要公益，破除公立医院趋利性，倒逼医疗规律回归公益性，政策利剑道道紧逼。

　　第二大难点，患者要满意，医改的目标是患者满意，不合理的“举证责任倒置”，不合理的药占比考核，导致过度检查、过度治疗、药品回扣等，引发医患不互信，关系紧张。

　　第三大难点，医保要控制，医保基金的有限性，决定必然要控制，涉及到保民的医疗保障权益，更涉及到社会的和谐稳定。

　　第四大难点，员工要待遇，医务人员的价值不能合理体现，付出与回报不成正比，特别是社会力量办医兴起，员工对待遇需求阈值提高。

　　第五大难点，医院要效益，说一千道一万，经济规律使然，医院离开钱玩不转，医院还必须要效益。随着社会办医的放开，公立医院业务拆分，钱从何来，把医院的赚钱业务剥离出去，医院运转“钱”从何来，财政补助能不能足额弥补？

（2）  倒逼医院管理升级

　　医院面临新情况和新问题，如何提高医务人员的积极性，提高他们的公开合法的名义待遇水平，是摆在医院管理者面前不可回避的难题，医院绩效管理显得更加重要。

　　誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，按照五行辩证思想，选择设计医院管理的重要指标项，进行科学精准的积分制测量，精确进行绩效工资核算，通过建立“三位一体”的绩效考核体系，实现医院卓越管理目标。工作量效能积分法，采取了积分制度，侧重工作量与效能两个方面，通过业务量、医疗服务技术风险、工作时间设置积分，与取得效果、效率、效益质量的好坏结合起来，对医院管理起到了规范和推动作用，实现量与质的结合，强化医疗服务质量；通过积分法设计，体现各科室的差异，弥补了因收入价格不合理，成本分摊不合理导致的科室绩效分配差异，体现的是多劳多得；与医院综合目标管理紧密联系，是实现目标的驱动力，通过激励的牵引力和绩效考核的推动力，实现对医院目标推动作用；拓宽了管理职能，落实了管理奖惩权强化管理，提高了管理幅度；与评先选优，晋职晋升等非物质激励结合起来，用途广泛；不完全实行金钱刺进，有利于营造量化的绩效文化等。

财

运

亨

通