2018医改话题之六：医疗新业态审批对公立医院“重大冲击”

电子化注册管理改革推动“自由执业”兴起

　　 (原卫生部令第5号)于1999年7月16日颁布实施，随着医药卫生体制改革的不断深化，健康服务业的快速发展，医师执业注册管理也面临着新形势和新任务：一是按照简政放权、放管结合、优化服务(简称“放管服”)的要求，亟需改革医师执业注册制度，进一步优化注册流程，提高行政审批效率，方便行政相对人办事;二是医师执业流动性增强，多点执业情况比较复杂，需要有力推动和加强规范;三是医疗管理信息化水平不断提高，信息共享和大数据应用成为加强事中事后监管的重要手段，医师注册电子化势在必行。

　　2017年修改的《医师执业注册管理办法》(下称《办法》)正式发布，其中最大的改变和突破是新《办法》将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，执业医师的注册地点为省级行政区划，执业助理医师的注册地点为县级行政区划，实现“一次注册、区域有效”。也就是医生选定一家主要执业机构进行注册后，其他执业机构为备案制，执业机构数量不受限制。只要有时间和精力，在区域范围内注册可以在多家医疗机构执业，备案一下就可以了。 国家建立医师管理信息系统，一方面通过信息化手段精简申报材料，缩短办理时间，优化注册流程，有效提高行政审批办理效率，方便行政相对人;另一方面在注册过程中收集、整理和分析各种数据，有利于构建医师执业全过程、动态化和高效能的管理模式，提高医疗服务精细化管理水平。前期，我委已在京津冀地区开展了医疗机构、医师、护士电子证照试点，取得了初步成效。《办法》第四条明确提出实行医师电子注册管理，将为全国推广医师电子化注册提供法律依据。

　　政策松绑，为自由职业打开了闸门，医生集团的兴起就是例子，虽然目前自由执业高潮还没明显，但是已经是“暗流涌动”，医生的正向待遇提升成为焦点问题，医生仅仅靠一家医院获得较高的待遇，任何一家都很难承担得起，自由执业模式对于提高医生待遇具有重大的吸引力，随着医改的进一步加速，资源共享经济条件下“自由职业”必然兴起。

医疗机构新业态加快审批市场被切割

　　自2016年、2017年国家卫计委明确医学影像，检验，血液净化，病理中心、康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、中小型眼科医院、健康体检中心10类成为独立设置的医疗机构，这些社会办的独立医疗机构数量在将近1年的时间里猛增！今年1月17日召开的国务院常务会上定了2件大事，其中1件就是:取消社会办医疗机构乙类大型医用设备配置许可证核发等审批，社会办营利性医疗机构床位数逐步实行自主决定。而这一次国务院再次明确社会办营利性医疗机构床位数逐步实行自主决定，这必将会推动社会办医的进一步扩张和爆发！

　　政策瓶颈的大门敞开，随着社会资本对健康产业投资积极性高涨，医疗机构新业态必然再次掀起投资高潮，既然投资了医疗机构，必然会对原有的医疗市场产生重大的冲击，因为医疗机构出现，就需要病人，新的医疗竞争格局必然出现，对于公立医院的冲击不言而喻。

对医院必然带来重大冲击

　　医疗新业态审批对公立医院将会产生哪些“重大冲击”，值得分析和考虑。

（1）药房托管“靠不住”

　　其一，药房托管问题要注意，公立医院靠的药品现金流支持在维持，如果政府财力不能有效支持，医院经济能不能维持，值得考虑。

　　其二，把药房剥离出去，是不是可以控制赚钱的动机，医院赚钱不合理，给了医药公司赚钱就合理了。

　　其三，药品回扣问题，医院管不住，医药公司是不是原意管，医药公司是企业，更是一切为了利润考虑，难得不知道如何刺激医生多开药赚钱的道理。一些医院药房托管，从中可以看出“奥秘”，药品回扣一点不少，只是需要分成给托管医药公司。

　　其四，医药费用“掩耳盗铃”的降低是否有意义，药房剥离，医药公司可以通过开办便民药房，化解医院药费“贵”，这就是迫使一些医院开办便民药房的“秘密”。

　　其五，本来完好便捷就医，增加了患者多个药房取药的不变，还有药品费用统计制度，剥离后次均药费统计医药公司可以通过转移，促使药费的“有效降低”。

　　为何医院不乐意药房剥离，自让有医院的道理。其一，药品现金流为医院提供发展资金，其二，药品的灰色利益的社会补偿对于调动医务人员的积极性有重要的作用，医院可以通过多种方法暗中调节。其三，药品质量可以控制，保证医疗效果，赢得患者满意。

　　谁愿意让医院的药房剥离，医药公司为代表的利益群体，自然有一定的道理，其一，美国就是公立医院药房剥离，但要知道中国与美国的不同之处，公立医院的财政补助支持是不是一致。其二，剥离出去医药公司以后可以自己收费，不受到医院的限制。其三，药品的收益可以自己控制，赚钱更容易。

（2）医技科室拆解“大阻力”

　　药房剥离还不知，现在要把医院的检验、放射、病理检查剥离出去，文件已经出台，有些地方已经开始，一条名为“桐庐县内三家医院的检验科被卖给了私人老板”的微博在医疗界热传。拆分医院医技检查业务，能否有效降低乱检查的“哥德巴赫猜想”。

　　新医改考核控制药占比，导致了“摁下葫芦起料瓢”，药占比下去了医技检查比和耗材比下去了，分析一下很有意思，考核药占比的公式=药品收入（不含中药饮片）/医疗收入，药品实行零加成分子降低自然药占比降低，医生为了降低药占比，首先选择刺激多开检查收入和多用耗材增加分母。过分考核药占比，导致了医技检查收入上去。医院目前的医疗技术收费价格较低，医技检查收费基本上还可以，成为医院的重要收入补偿来源，为了控制乱检查，现在要把医技检查从医院剥离出去，是不是就可以让发热的较高的检查比降下去。

　　不得不承认，医技检查中存在过度的问题，这主要是政策体制、过分控制药占比、医患关系紧张导致，医技检查收入中存在诊疗性检查和防御性检查，所谓诊疗性检查，是为了诊疗疾病所必须做的检查，所谓防御性检查，是为了防范医疗风险，规避医疗责任导致，降低药占比而作的非必要的检查，而且防御性检查占了很高的比例。

　　把医技检查从医院剥离出去，医院会不会主动同意，我想没有几家乐意，主要原意，其一，目前的医疗收费价格体系，医技检查是医院的重要收入源。其二，医技检查质量控制，医院很容易管理。其三医技检查设备购置，耗材使用医院容易控制，其中自然有说不清的秘密。

　　谁愿意把医院的医技检查剥离出去，医技检查设备和耗材供应厂商的利益群里最乐意，主要原意分析，其一，设备比较好卖出去，减少了公关费事。其二，获得了额外的利益，其三，单项提成可以“明媒正娶”，体外循环更容。

（3）其他医疗机构独立“没问题”

　　诸如康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、中小型眼科医院、健康体检中心等医疗机构独立，对医院没有太大的冲击，康复医疗中心、护理中心是为了应对老龄化的关键措施，这些中心一般大型公立医院不乐意做，不怎么赚效益。消毒供应中心可以通过成本优势，降低医院的投入，也便于管理。中小型眼科医院本来已经成立气候，只对医院眼科产生冲击，不影响医院大局。健康体检中心一样，本来市场上也已经成熟，但是公立医院也在关注，这块诱人的蛋糕都在想法设法。

公立医院要“未雨绸缪”

　　说一千道一万，卫生经济使然，社会需要医疗机构新业态，公立医院如果不能提供服务，放开是必然的措施，放开的结果对公立医院产生的冲击不可小视，这些改革都影响到医院的“钱袋子”，未雨绸缪才是硬道理，公立医院需要解决医院的经济问题，钱从何来是绕不去的难题？

　　公立医院改革难点在人事和薪酬制度，不承认医务人员的价值，医务人员不能获得与价值付出相匹配的待遇，任何改革都需要医务人员的支持，业务拆分不能有效解决医务人员灰色利益补偿问题，医院反而更无力控制，社会资本及利益群体，都希望分食药品和医技检查利益的盛宴，如果不充分考虑卫生经济规律，谨防改革进入盲区，导致改革的目的偏失。因此，承认医务人员的价值，尊重他们的面子，让他们获得合理的有尊严的待遇，才有可能回归医疗自然本质，这才是“哥德巴赫猜想”的谜底。