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作者：江边鸟
来源：健识局
国家卫计委将出手整顿省级药品集中采购平台职能，规范其向第三方平台机制转型。
“减少药品采购过程中的行政干预，着重发挥集采平台信息传递、交易监管和第三方服务作用。”健识君了解到，国家卫计委将在近期发布“进一步完善公立医院药品集采”的规范性政策，方案已基本确定，正在向相关部委、协会和重点企业征求意见。
上述规范性政策源于药品集中采购在各省陆续实施两年来，医药行业的集中意见“上书”。业界反映的问题集中在：
各地二次议价较乱，议价规则不统一，强制性降价较普遍；
医院带量采购做不到，回款太慢；
GPO和药房托管问题较多，以药补医现象依旧。
根据行业反映，国家卫计委拟在规范性文件中约束二次议价——“不建议各地医疗机构分散议价，不鼓励基层医疗机构点对点议价。”
同时，国家卫计委将发文要求各地公立医院加快药品回款，推广福建、浙江等地经验(最快1个月)，由医保部门根据药品销售进度直接将药品货款付给医药配送商或供货厂家，原则上不超过3个月。
以下，是医药行业对省级药品集中采购普遍存在问题的集中梳理，和改善建议，愿各地集采平台有则改之，无则加勉——
药品集中采购是当前医改的一个重要内容。医院药品消费，约占我国药品总消费的80%。
当前，药品集中采购主要由省药品集中采购中心，代表全省公立医院(或医保医疗机构)，集中采购医院需要的主要药品。其主要职能是：选择生产企业、选择药品、选择药品配送企业。
药品集中采购方式主要是招投标。近年来，也对一些缺乏同类产品竞争对手、无法通过招标竞价的方式压低价格的少数高价药品采用谈判议价方式。
从经济学角度看，药品集中采购提升了采购规模，不但可以降低采购价格，还可以提升供方的生产、配送规模，压缩生产、流通成本，推动降低药品的社会总耗费。
但是，目前多省份的药品集中采购，由于设计、操作不当，反带来种种弊病，亟需改革。
药品招、投标两大致命伤害和7个违法问题
现行药品招投标最大的问题是撇开国家《招标投标法》，不按法定程序操作，不尊重法定行为后果。
药品投标前的行政干预和中标之后的医院二次议价，是药品招投标的两大致命伤害：
1、药品投标企业的准入限制
国家层面，价格管理部门已逐步退出药品定价。但一些省级药采平台为压低药品的中标价格，不分药价实际水平，规定凡是进入招投标的药品，必须先按规定幅度降价。
2、药品中标的选择标准
国家对临床用药的选择标准是质量优先、价格合理、性价比适宜。可是，当前多省药品集采“唯低价是取”，岂不是鼓励企业只顾价格不顾质量？
3、药品采购价格不与采购数量挂钩
量价挂钩是市场交易商品的基本规律，采购量是《招标投标法》规定的中标必备要件。但我国药品招投标中，招标方——集采平台始终不公布采购量，药企投标价也不与采购量挂钩，评标时盲目地以价比价、就价压价。没有量的采购，谈何“集中”的意义？
4、药品中标价被非法推翻
当前各地普遍存在的药品“二次议价”，是医疗机构对各省集采平台确定的中标价再次议价，无视《招标投标法》，让招投标形成的中标价沦为劳民伤财也劳政伤财的“多此一举”。
5、药品配送被行政指定
医院向药品生产企业采购药品，采购交易实施主体理应自己选择合法合规的配送企业，与政府无关。但现在多地集采规则规定由某个政府部门来确定配送商，实际操作中配送商必须以返利若干，作为获得配送资格的前提。
6、药品货款支付被无限期拖延
医院拖欠药品货款已成积弊。
近年来，全国医药工业的医院药品总欠款均在当年主营收入的10%以上，在当年利润总额以上，拖欠天数在100天以上。
2016-2017年，全国公立医院全部取消“药品加成”后，延迟回款现象加重，从3-6个月回款期，拖延最长的达12个月，甚至有公立医院以回款要挟企业对药品继续降价、回扣，或缴纳药品管理费用，变相以药养医。
虽然，国家、各省已对公立医院拖欠药款做出禁则，但没有罚则，更缺乏机制性的规定。
7、药品招投标的奇葩：各省最低价联动
一次依法招投标后，再次招、投标方确认的品种、数量、价格当然与前次无关。但在各省药品集采平台上，最低价联动，已成明知违法却被广泛肯定的趋势：同一品规，如果国内其他省的实际采购价(包括二次议价)低于本省采购价，那么，本省就自动就低调整该药品的中标价。
这种最低价联动不但违法，也违背了市场经济规律。
任何产品的成本，都由固定成本和变动成本组成。其中，固定成本与销售数量有关；变动成本除生产成本外，还与生产地供应地之间的运输距离，产品使用分散程度，供应地消费习惯等相关。更何况药品使用还关乎区域疾病谱，地方经济和医疗水平，不同省份同种药价就低统一，我国即使在计划经济时期也没有这样做！
药价谈判以中标价为前提，只谈虚高、不谈虚低
价格谈判是市场经济条件下价格确定的一种基本方式。在药品招投标无法形成科学合理的药品价格的情况下，国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(〔2017〕13号)要求“完善国家药品价格谈判机制，逐步扩大谈判品种范围，做好与医保等政策衔接。”
目前，一些地方少数药品已采用谈判定价，但范围小，各方意见参与不够，成交量不成比例。存在弊病有：
1、只谈虚高、不谈虚低
药品招投标唯低价是取的规则也被沿用到了药价谈判之中。所以，在谈判品种的确定上，不是以科学形成价格、弥补招投标价格形成的欠缺，而是只谈虚高、不谈虚低。
2、以招投标中标价为谈判前提
价格谈判的目的是为了形成科学合理的价格。价格谈判只能与招投标确定中标价并联，不能串联。绝不能在依法确定的中标价上再进行否定中标价的价格谈判。这样做不但违法，也是把价格谈判当做了又一种压低价格的手段。
3、价格谈判以小量促低价
按经济规律讲，省一级药品招标，已是药品采购的极大量，通过竞争产生的中标价理应是极低价。但建立在中标价基础上的药价谈判，却以一个市、或一个医联体的采购量，要求药企在全省中标价基础上再降价，何谈“量价挂钩”？
药品集采未解决药价虚高/虚低，反造成药品短缺
综上，药品在中标后仍然存在采购数量与价格的不确定性，加上药品品种繁多，相互可替代性强，企业完全可能为了完成实际销售，通过压价和返点摆平医院的采购，还要通过回扣贿赂摆平医生的处方，部分药价因中间环节过多而虚高。
另一方面，由于行政强制压价、投标竞价、议标降价，都通过不公开、不透明的竞争，逼迫部分药价虚低，导致产能过剩的药品诡异短缺：
产能过剩情况下企业中标后弃标、停产，产品断供。
少数、短期短缺发展到了多数、长期的不正常短缺。
越是价格低、疗效好、销量大的救命药，越容易短缺。
完善药品集中采购机制的建议
1、可以继续招投标，但必须严格遵守《招标投标法》。
2、省级药品集中采购中心只作为采购信息服务和规则监管平台，不再是采购主体。
3、明确医院或医联体作为采购主体。
由医院按照《招标投标法》或《合同法》联合招标、谈判、集中采购，也可形成规模优势和降价压力。
药品采购合同应在招标或谈判时向采购对象公开；集中采购量是各参与医院采购量总和，也应在招标或谈判时向采购对象公开。
一次集中采购确定的价格、数量等各个要素，参与的医院、企业保证在一个周期内切实履行，不能再被单个或部分医院议价而改变。
4、试行医保经办机构联合医院作为采购主体。
医保支付医保费用，成为价格确定的一方。这是由其市场主体权力决定的，医保经办机构可以和药品企业谈判药品价格，和医院协商医疗服务价格。
5、对涉嫌价格虚高或虚低，通过招标导致短缺的药品，都应引入药价谈判机制，以量(临床需求)定价。
6、配送商，由药品购销双方协商选择。
不分基药和非基药，凡进行招投标的药品均由中标企业协商采购主体——医院后，在相关部门审查合格的配送商名单中直选。
省级药品集中采购平台向社会公开配送商的配送能力和冷链药品配送情况等数据，作为中标企业选择配送商的参考依据，并接受社会对其真实性的监督。
实行“谁中标谁选配谁负责”的原则。中标企业按照集采平台规则，选择并监管本企业中标药品的配送商，为医疗机构提供及时的药品配送服务。医疗机构和配送企业之间不发生直接的权利义务关系。
7、由医保支付药品货款，以达到十九大明确的“全面取消以药养医机制”。
采用医保机构直接支付药品费用的方式：药品企业提供药品、医院签收确认、医保机构支付费用。
医改已经通过“零差率”破除了公立医院药品加成形式的、资金所有权性质的以药养医，更应全面取消拖欠药品货款这个资金占有使用权性质的以药养医。
人社部官员：药品招标采购喊“全国最低价”很荒唐
来源：健识局
“现在很多地方的药品招标采购第一句话是什么？我要全国最低价。这个事情很荒唐。”
1月12日，在健道沙龙—2018中国药品价值体系的重塑与博弈论坛上，人社部社保中心相关负责人指出，最近，以“巯嘌呤”为代表的短缺药形成原因，就在于地方政府的药品招标采购，违背市场规律，对药品不合理定价。
“北京一年药品采购的金额，是460个亿，江西省，每年可能就是200个亿。你买200亿的东西，别人买460亿的东西，你怎么还能要(全国)最低价呢？”这位负责人说。
从药物经济学视角，药品价格，不应由政府制定，而应该交给市场，由采购主体和制药企业“随行就市”，透明议价，公平交易。
下一步，如何保障医疗机构对患者合理用药？健识君从论坛上获悉，最近，中央编办批复，人社部社保中心“加挂一块牌子”——社会保险标准技术评估中心，围绕新的职能，社保中心拟增设两个处，技术标准处和技术评定处，其核心职能，是制定医疗保险技术标准，并对医保技术标准进行评估。
目前，人社部社保中心正在争取，由这个权威的(国家)机构，来主导药物经济学的应用，制定药物经济学评价的标准、路径和使用规范。
2017版国家医保目录，已引入了药物经济学评价的原理和方法。“舆论最关注的，对很多中药注射剂，医保支付限二级以上医疗机构使用，正是邀请了药品经济学专家参与评估。”上述负责人介绍，下一步，医保将应用药物经济学评价，重点关注用量大，医保基金支付额度高的药品，“这也医疗保险目标管理的要求”。
健识君了解到，2018年，医保部门将在“医保基金总额控制”框架下，选择性的对三类药物开展药物经济学评价：
创新药品；
医保基金支付额度大的药品；
特殊人群特殊疾病用药，比如说孤儿药，罕见病用药。
相关负责人强调，对医保基金支付额度大的药品，开展药物经济学评价的一个重要目标，是建立医保药品退出机制。
“全世界医疗保险的支付，并不是选疗效最好的药，也不是选价格最低的药，最终入选的，往往是性价比最高的药。”一位参与论坛的医保专家坦言，医保目录不会选择疗效确切，但价格昂贵的药，所以，有了医保价格谈判，和医保目录的动态管理。
“也有一种例外”，这位专家说，针对传染性疾病的临床必需用药，医保部门希望邀请财政也来承担一部分费用，共同把这个药纳入医保。
最后，对于市场竞争充分的药品，比如仿制药，医保部门鼓励国内药企自己开展药物经济学评价，“拿出实证、拿出数据来说明你这个药品比原研药更有价值，性价比更高，以此获得更高比例的医保支付。”
药企独家透露二次议价内幕
来源：赛柏蓝
“二次议价”除了血淋淋的砍价之外，还在更多鲜为人知的内幕。最近，有多位药业人士向赛柏蓝反映，期待能够引起有关方面重视。
二次议价从禁止到放开
2月9日，国务院发布的《意见》第九条，“允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”
业内人士认为，这意味着在国家政策文件层面“禁止医院采购药品二次议价”的“禁令”打开，药品降价也是必然趋势。
而此次《意见》中还有一个重大突破，即明确提出：“完善药品采购机制。在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”
过去多年以来，在国家政策文件层面“禁止医院采购药品二次议价”，如“卫规财发［2010］64号”文件《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》提到，医疗机构按照合同购销药品，不得进行“二次议价”。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。
众药企看二次议价
日前，赛柏蓝在对多位直接参与二次议价的药企相关负责人访问中，大家透露了不少内幕。
“有些地区的二次议价实际上就是二次招标”，一位药企负责人提出。在这位负责人看来，所谓的二次议价就是一家大医院加上几家小医院的“1+X”模式的医联体二次招标。
说到医联体联合采购，这位负责人摇头表示，药企和医联体谈判的过程是不堪重负、苦不堪言。
医联体采购背后的市场规律是“带量采购”，按理说符合量大价低的价格歧视规律，但是在实际的实行过程中，多位药企负责人表示，企业产品价格一降再降，期望的销量却没有兑现。
在二次议价过程中，企业往往遭遇同一主体多次议价，不同主体轮番议价。药企负责人举例说，一个省或者市可能就组成十几家甚至几十家医联体，这些医联体都要和企业议价。药企的的相关部门人员必须不断扩充，才能应对如此众多的医联体，即使这样，企业相关人员也是疲于奔命。
除此之外，医联体不管规模大小，都会以企业当前所报的产品价格为议价起点，如此一来，企业的产品降价似乎陷入了“无限趋近于0的过程”，药企负责人无奈调侃。
已经谈判完成的医联体，一旦发现企业产品在之后的谈判中，出现了更大降价，往往会单方面撕毁合同，要求重新谈判。因为在议价过程中，企业的产品价格常常难以保密。
一位药企区域营销负责人还向赛柏蓝说了一个颇为无奈的事实，企业在和医联体谈判的过程中，手里没有任何凭据，谈判完成，就按个手印走人，医院方一旦撕毁合同，企业就陷入被动。
另一位药企负责人甚至颇为激愤的说：“企业作为一个法人可以独立的承担法律责任，医联体的法律地位呢？”
这位负责人对于医联体是否有权利和企业签订合同，以及合同的法律效应都表示质疑。
有些药企负责人对于某些地方落实二次议价的感受是主体权责不够明确、违背市场价值规律、药企缺乏话语权、谈判主体不平等、不讲差价只讲低价。
说到“唯低价”议价取向，多位药企负责人表示，限定品规少，不少产品被挤出市场；企业利润不断压缩，缺乏创新动力。
“二次议价”的初衷是使得药价更加尊重市场规律，在地方具体实行过程中企业被要求无差别降价似乎与放开二次议价的初衷有所偏离。
转自：万英会
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