导读
医保局成立后，三医联动乃至整个医疗体制改革，又走到量“十字路口”。
来源：“健康点healthpoint”微信号 作者：王志宏
上周，央视新闻联播播报了当前国务院各机构改革进展。其中提到，两个月来，机构改革正有条不紊向前推进。截至目前，32个新建和重新组建的部门已经有31个综合部门实行集中办公，25个需要新挂牌子的部门已经有24个挂牌。
这唯一的一个“难产”部委，就是国家医疗保障局。虽然有消息称国家医疗保障局选址已定，将实现集中办公。但是无论是部委领导人选还是挂牌时间，都尚无定论。
好在按照机构改革方案的时间表，医保局已进入成立倒计时。成立医疗保障局的目的之一是“统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革”。随着集支付、定价和采购权力与一身的新机构诞生，人们对三医联动、价格和薪酬等改革也充满了期许。
然而将权力集中到一个部门，药价真的会下降、三医联动真的会变得容易吗？医保局迟迟不能亮相也说明这一任务的艰巨性。
药价会大幅下降吗？
在谈及将药品采购由卫生部门转移医保部门的原因时，福建方面曾先后给出两种解释，早期的解释是：“医院只管‘点菜’，不管‘买单’，彻底切断了医院与药品(耗材)供应商之间的资金往来”，说的是由医保结算货款的好处，表达的是“点菜”职能与“买单”职能应当分开的意思。最近的解释则是：“卫计部门只‘点菜’不‘买单’，医保部门要‘买单’却不能‘点菜’，造成药品招标单位、医保部门在药采领域的职能不清，责任不明”，讲的是成立医保局的好处，表达的是“点菜”职能与“买单”职能应当合并的意思。
其实对于公立医院药品釆购，由谁“点菜”、由谁“买单”之争由来已久，业界普遍接受的原则是“药品采购只有‘谁点菜谁买单’，才能加强对药品价格的控制”。这个说法的理论基础是米尔顿·弗里德曼的花钱矩阵理论，按照米尔顿·弗里德曼的说法，花自己的钱、办自己的事，既在乎价格、又在乎价值；相反花别人的钱、办别人的事，既不在乎价格、又不在乎价值。
承认买单人更在乎价格也是一种进步，实际是这也间接承认药价依然虚高的原因与负责采购的部门不那么在乎价格有关，也间接承认了政府各部门的利益是不一致的，是有部门利益的存在的。
可是，如果考虑部门利益，降药价对医保局有利吗？
这要从现行公立医院补偿机制改革谈起，根据有关文件和讲话，公立医院补偿机制改革采取“控总量、腾空间、调结构、保衔接”策略，通俗地讲就是在控制总量的前提下，降低药品耗材费用、同步提高医疗服务价格和医务人员薪酬，也就是在控制总量条件下，做医院收支结构的优化调整。
不难发现，假设药品价格大幅度下降，会通过提高医疗服务价格将利益等量地转移至医院。药品集中采购推行18年，药价依然虚高，可见降价之难，如果医保局费九牛二虎之力降药价，自己却并不因此少支出，或者说并不因降价而受益，医保局还有动力降价吗？
在过去18年，一方面量价关系被夸大了，误认为采购数量越大，采购价格越低。另一方面议价动力又被忽视了。过去，公立医院药品实施“顺价作价”政策，现在则普遍实施“零加成”政策，这些政策均导致公立医院不因降价受益，这因该是药价虚高的主要原因之一。事实上单体民营医院的药品采购价格往往比全省所有公立医院集中采购的价格低很多，议价动力比量价关系更重要。
遗憾的是，在现行政策背景下由医保局采购药品，依然是花别人的钱、办别人的事。
新闻联播中披露了医保局的办公选址
如果机构缺少降价动力，未来具体采购经办人会有降价动力吗？我想对具体经办人，卫生的医保的应该是没有本质区别的，本人在一个医药从业人员为主的群里，就曾见过这样的言论“我们能搞定卫生，也能搞定未来的社保！”
三医联动会更容易吗？
要搞清这个问题，首先应该搞清楚什么是三医联动？其目标是什么？
根据新华社《<中共中央关于深化党和国家机构改革的决定>和<深化党和国家机构改革方案>诞生记》报道，“福建三明，过去医保亏损严重，医患矛盾突出。几年前围绕医药、医保、医疗推进‘三医联动’，获得了‘药价下降、医务人员收入增加、医保扭亏为盈’三赢。如今，这一经验被方案借鉴。”
不难发现，机构改革方案所指的三医联动改革依然是上文提到的“控总量、腾空间、调结构、保衔接”，还是在总量控制的前提下，降低药品耗材费用、提高医疗服务价格、进而提高医务人员薪酬。
进一步分析发现，由于医疗服务价格和薪酬长期受到管制，医院和医生变相地通过边际收益率相对较低的药品耗材增加收入。三医联动改革实际上是在不增加医保支出、不增加患者负担前提下，用体现医务人员价值、边际收益率相对较高的医疗服务收费，替换价格虚高、被过度使用、边际收益率相对较低的药品耗材收费。改革的本质是在总量控制条件下，优化医院收支结构，适度放松对价格和薪酬的管制，或者说三医联动的目标是完善价格和薪酬机制。
应该说上述改革对医院和医生而言是有利的（可惜医院医生并不买账，鲜有叫好的），但是因为政策是根据“不增加医保支出、不增加患者负担”设计的，上述改革并不会让医保和患者直接获益。
那么问题来了，众所周知，医保局集中了基金支付、药品采购和价格管理三项重要权力，被称为史上最强，在三医联动改革的三个关键措施中，降药价、调服务价、调整支付政策都需要医保局完成，可是掌握“强权”的部门，会对自己不受益的改革有积极性吗？“强权”会带来人们希望的“强势”吗？
如何推动三医联动？
说到医保局和三医联动，不得不说“三明医改”。客观讲三明医改是有成效的，制度设计是有亮点的。但是距2014年6月几部委在三明开现场会推广三明经验至今已将近4年，迄今仍然没有一个地方声称复制了三明模式，事实上也未见到哪个地方开展了如三明那样完整的改革。
是什么原因让三明模式“叫好不叫座”？
说起三明模式，大家对管理体制上的“医疗保障中心”和补偿机制上的“腾笼换鸟”都比较熟悉，其实三明模式还有更重要的第三点，即强势、专业政府，一个了解医疗医药“行情”的政府、一个可以对供应商“动真格”的政府、一个可以让职能部门忘记部门利益的政府（“老大难，老大出马就不难”主要用来摆平部门利益）。
可是同时具备上述条件的政府或政府负责人实在是太少了，这或许就是“叫好不叫座”的原因吧。仅以了解“行情”为例，多数主管领导来自医疗医药行业之外，又同时分管多个行业，了解医药医疗“行情”往往就需要2-3年，甚至更长，届时离换届也不远了。
三明将医疗行业现存弊端归因于“九龙治水”，解决的策略是“将三医相关权力划归一个部门”，然而医疗行业有其特殊性，许多国家在政府机构设置上采取了服务提供者与服务购买者分离这样内部市场化的做法。原本两者不分的英国也开展了相关分离改革。
我们注意到本次党和国家机构改革的原则是“坚持一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责”，应该说这一原则与“将三医相关权力划归一个部门”有一致的地方，但是即便如此，改革方案最终还是将医保局独立、将药监局划归市场监督管理总局，我想这不应该仅仅是平衡部门利益的结果。
事实上医保局成了后，三医联动面临两种选择。
一是采用“集权方式、行政手段”，首先要将医改决策和制度设计的权力集中至卫健委和医保局以上的部门或领导，弱化部门利益，形成合力。这要求卫健委和医保局有一个专业、强势的共同上级。其次降药费、涨服务价和涨薪酬等改革主要依靠行政手段。四十年改革开放经验已经证明管理价格和薪酬不是政府的强项，选择这一路径会面临一些挑战。
二是采用“分权方式、市场化手段”，首先要坚持医疗服务提供方与购买方分离的制度设计，明晰界定两者的界限（目前将本属于服务提供方责任的药品采购划归医保局，模糊了两者的界限），完善两者契约关系；其次是强化购买方对医疗服务体系的治理作用，主要通过医保支付方式改革引导服务提供方调整收支结构、完善薪酬制度；再次主要通过竞争和协商谈判建立价格形成机制。
目前医保支付方式改革越来越受到重视，在一些医保支付方式改革现行地区，已经看到医院实际采购价格大幅度下降，药占比接近国际水平的可喜局面。
当然将医疗服务提供方与购买方分离也有一些弊端，其中之一是容易将经费引向疾病治疗，与“由以治病为中心向以健康为中心转变”的目标不符，不过这是可以完善的。
医保局成立后，三医联动乃至整个医疗体制改革，又走到量“十字路口”。
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