无创呼吸机的那些事儿......
作者｜王生成
来源｜医学界呼吸频道
无创呼吸机治疗（NIPPV）无需气管插管或切开，只需通过鼻罩、面罩或喉罩等方式连接进行的正压机械通气，目前广泛应用于临床，成为治疗呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段，非常多的患者通过无创呼吸机尽早进行干预治疗获益很大，不仅改善了病情，节省了费用，也避免了气管插管的痛苦和高花费，以及引起呼吸机相关性肺炎等多种并发症。
可是，与之同时，临床上却存在着一些使用误区，不注意这些误区，不但取不到治疗效果，反而还有可能会加速病情恶化。
其实，用好无创呼吸机是一门技术活，并不是只要懂得模式的选择和参数的调节就算可以了，临床应用中的细节往往是治疗成败的关键要素，而临床实际应用中，这些细节却被忽略或存在很多误区，所以，今天我们一起来聊聊关于无创呼吸机那些常见且不得不避免的细节和误区。
1不注意清除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物
口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染。
因此治疗前须充分清除口腔残渣，以及口腔和鼻腔分泌物。
2不注重清除痰液和肺不张等因素
临床上经常遇到一些痰液较多或排痰能力差的患者，在普通病房进行无创呼吸机治疗效果差（其实，痰液多或排痰能力差并非真的是无创呼吸机的绝对禁忌症），而转入重症监护室或重症医学科后，用药方面并没有调整，只是加强了气道护理——尤其是导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，可获得良好的治疗效果，避免了气管插管。
呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。
因此，当患者呼吸道分泌物多时，要注意先拍背排痰、导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍。
平日护理要注意应及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅；教会患者紧急摘取面罩的方法，防止痰液排出不畅和窒息；有胸腔积液者可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫，改善肺的顺应性和通气功能。这样才能更好地提高治疗的效果。
3没有注意上机前和进餐时间的关系
做无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，如果无特殊情况，则建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，且最好要抬高床头，以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸，特别是老年人。
有上腹部饱胀感或有腹胀症状的病人，可使用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压，必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。
4呼吸困难明显的患者才能使用无创呼吸机
很多人错误地以为，只有呼吸困难明显的患者才是使用无创呼吸机治疗的指征。其实，无创呼吸机主要是用于轻中度呼吸衰竭患者，并非是主要用于已经发生严重呼吸衰竭者。
因为当患者出现了呼吸功能异常时，比如缺氧，全身各器官和细胞都有可能遭受一系列病理生理改变和损害。在病人发生呼吸衰竭早期就及时积极地进行干预,可有效阻断这种损害，防止其呼吸衰竭程度继续进展恶化，提高治疗的成功率，带来的益处和意义更大。
因此，无创呼吸机应越早应用越好,而并非是要等到患者已发展为明显呼吸衰竭时才使用,这样往往已经丧失了无创通气的最佳时机,导致治疗延迟或失败。
5白天使用，晚上不用
在临床上，不仅是患者或患者家属，就连一些临床医护人员都以为，无创呼吸机白天使用即可，晚上应该要让病人好好休息。其实，患者夜间入睡后，呼吸中枢更容易受到抑制，呼吸代谢问题会更严重，尤其是合并二氧化碳潴留的病人或阻塞性夜间低通气呼吸暂停综合征。
因此，夜间患者更需要行无创呼吸机治疗，带来的益处和帮助更大，而且在呼吸机参数调节方面，压差需更大些，EPAP也应相对大一点，以缓解上气道的阻塞。
6先开机送气，后戴面罩
临床中很多操作者给患者上无创呼吸机，往往顺序是先开机送气后再给患者带上面罩，然而，殊不知，开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，导致呼吸机的漏气补偿量过大，远超实际漏气量，使患者感到气流很大、很冲，不能耐受，这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。
因此，正确的做法是无创呼吸机在待机状态下，先戴好面罩，再连接呼吸机管路随即启动呼吸机送气。
那么，先接模拟肺开机送气，然后待戴好面罩后再连接呼吸机怎么样？这样是比让呼吸机空吹的情况好，但受您用的模式等影响，最好是先戴好面罩，接上呼吸机管路时即启动呼吸机送气。
7用口鼻面罩时，常规封住嘴巴
很多人为了避免行无创呼吸机时带来腹胀、罩压伤等并发症，取一块泡沫敷料剪成防罩压伤的垫块，同时特意将泡沫敷料剪出能封住嘴巴的形状，以防病人用口呼吸或气体经口吹入而加重腹胀症状。
试问，用鼻和用口呼吸都要经过咽喉部，为什么说经鼻不会，经口会？其实，腹胀的主要原因是和行无创呼吸机时病人频繁做吞咽动作或压力参数过高有关。
腹胀是上无创呼吸机的并发症，并不是经口通气或经鼻通气的区别，而且封住嘴巴后不便观察患者口腔分泌物的情况，不利于及时排痰，尤其是体质状态差或不能自主排痰的患者，观察不到位有可能发生窒息的风险。
另外，有些病人，张口呼吸其实是呼吸困难的一种代偿方式，可降低呼吸阻力，一旦通气辅助合适、呼吸困难缓解，患者自然会闭口呼吸。如果一味强求患者闭口而单纯用鼻呼吸，必然会导致患者呼吸阻力的增加和更加不耐受，进而会加重呼吸困难，影响呼吸机的治疗效果。
因此，正确做法是无需封住嘴巴，以便于病情观察和及时解除风险。
当然了，无论是用哪种面罩，一般都不鼓励患者用嘴巴呼吸，虽然不是引起腹胀的主要原因，但导致影响通气效果以及发生口腔干燥等副作用。
8不注意体位
我们都知道，做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性，其实，应用无创呼吸机治疗时，呼吸道的通畅性也是非常重要，不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、影响通气量，还有可能增加阻力等情况。
因此，正确做法是，尽量让患者取坐位或半卧位，床头抬高大于30°，头可以稍仰，但同时要注意防误吸。
9家庭用的无创呼吸机氧流量过低
家庭用的无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机提供，因为面罩具有CO2“贮存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。因此，一般低流量吸氧不能满足需求，从而影响治疗效果。
10二氧化碳潴留病人不能高浓度给氧
大家都知道，对于存在CO2 潴留的患者(如慢阻肺合并呼吸衰竭)，呼吸兴奋主要是依赖于低氧刺激，在高浓度吸给氧时，可因氧分压迅速升高、缺氧明显改善使低氧刺激减弱，从而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，临床上需警惕。
因此，很多人一味以为二氧化碳潴留的病人不能高浓度给氧，其实，这个不能一概而论。即使是上有创呼吸机的病人，如果高浓度给氧下才维持氧分压在维持生命的范围，而不是氧分压过高，这种状态下，高浓度给氧是可以的，而且是必须的，不会因此加重二氧化碳潴留。
临床上，我们可根据SPO2、PO2（注意：PO2要比SPO2更可靠得多）来调整，一般要求PO2在控制60~80mmHg，SPO2控制在88%~92%期间即可，不宜过高或过低。当然了，也要注意观察PH、PCO2的动态情况。
11上呼吸机不能长时间高浓度给氧，会发生氧中毒
无论教材还是大咖们写书的时候都有类似这样的表达，其实这是错误的。首先，我们要知道，什么叫氧中毒？其实，引起氧中毒的是氧分压，而不是给氧浓度。也就是说，如果患者高浓度给氧下才维持氧分压在维持生命的范围，而不是氧分压过高，这种状态下，即使是长时间高浓度给氧是可以的，而且是必须的，不会因此发生氧中毒。
12常规打开面罩上的多功能小孔
面罩上的多功能小孔主要作用是什么？主要是为了连接外源氧气、连接测压管，必要时应用于协助排除二氧化碳。因为任何非故意漏气量的增加，都会增加吸气负荷，所以，不能常规打开多功能小孔。
什么情况下才考虑打开呢？
当患者严重二氧化碳潴留，经过规范的无创呼吸机模式、参数、面罩选择等调整仍居高不下，可以确定在面罩与患者面部贴合严密、漏气量很小的情况下，可以将小孔打开，增加非故意漏气量。这部分漏气量可以减少面罩内死腔，减少二氧化碳的重复呼吸，促进二氧化碳的排出，但需注意监测漏气量不要过大，否则会影响人机同步性。
13通过加大面罩漏气，促进CO2排出
漏气量过大会使基线飘移，导致气路压力下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，触发延迟或不同步触发，甚至是无效触发，尤其是对压力触发影响最大，还会使通气效率下降，甚至无效。这一结果不能促进患者CO2的排出。
另外，漏气可能会刺激眼睛，如果周围空气较低时，漏气还可能让冷空气吹拂面部，导致患者受凉而出现头痛、感冒等相关并发症。
因此，临床中我们需要尽量减少漏气，一般允许非故意漏气量小于20～30 L/min。将二氧化碳的方法可通过提高呼气末正压，使患者的CO2更多地从排气孔排出。也可以通过加大吸气压和呼气压的差值（比如调高吸气压），增加呼吸机辅助作功，也可有效排出CO2。
14降低呼气压（EPAP）降低CO2
呼气压过低会增加患者的重复呼吸，导致二氧化碳重复吸入，增加二氧化碳潴留，影响通气效果。另外，呼气压过低不利于克服内源性PEEP。 相反，适当调高呼气压，可帮助增加面罩内压力，更好地将呼出在面罩内的CO2冲排出去，同时也可对抗内源性PEEP的作用。因此，呼气压一般设置在4~6cmH2O较好。
15调高吸气压会使患者不耐受
已经有研究证明，高压力并非是导致患者不耐受呼吸机的原因，而真正导致患者不耐受的原因最常见于三大因素:
①机器的同步性不好，导致患者更费力；
②漏气量过大，导致面罩内气流大，导致患者反映风太大；
③压力差严重不足，患者得不到呼吸机的有力支持，自身迫以更用力呼吸以维持必要的通气，因此，胸闷、“气不够”等感觉会更加明显，而且压力差小则潮气量小，通气情况差，不可能利于CO2下降。
因此，除正常漏气外，应尽量避免非正常漏气，根据潮气量的情况，可以调高吸气压。对二氧化碳潴留的病人，建议压力差要在10cmH2O以上为宜。
16上机后，患者不舒服就马上停用
笔者曾在新购入的无创呼吸机上试戴过面罩通气，真的不舒服。其实，任何人戴上面罩呼吸都不舒服，特别是第一次使用的时候更是明显，能真正使患者感觉呼吸舒服的实质是病情的改善。
上无创呼吸机之前，需要做好解析工作，向患者说明无创呼吸机治疗的目的、必要性和重要性，尤其无创呼吸机治疗能带来的好处，以及在呼吸机治疗过程中有可能出现不适情况，特别是提醒一开始上机时的不适应，不要轻易放弃，以便让患者了解无创呼吸机，消除紧张、恐慌和抵触情绪，帮助患者提高治疗的依从性和信心。
在使用无创呼吸机过程中，可参照潮气量、呼吸波形、血氧饱和度等情况相应调整呼吸机压力参数和氧浓度。观察患者如果短时间内呼吸频率有改善同时血氧回升，那么，往往经过合理的治疗，随着呼吸紊乱的情况得到改善，20分钟后患者会感觉到舒服。
