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老年病科 刘爱军
关爱血管远离卒中
每21秒就有一人死于卒中
卒中，也就是中风，分为脑梗死和脑出血，是常见的重大慢性疾病。调查显示，在我国每12秒钟就有一人发生卒中，每21秒就有一人死于卒中，每年新发脑血管病患者约270万，且每年呈持续上升的趋势，特别是在农村地区。
报告指出，中国人群卒中发病率明显高于世界平均水平，男性卒中发病率在全球排名第3位，女性排名第2位。脑血管病以其高发病率、高复发率和高致残率的特点成为严重阻碍我国社会经济发展的重大疾病，随着我国人口老龄化不断加剧，这一疾病负担日趋严重。
一、卒中的概念和分类
卒中，中医称中风。是指脑血液循环障碍引起神经功能缺损表现的疾病，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口舌歪斜，偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。并具有起病急、变化快，如风邪善行数变之特点的疾病。
脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中：又称脑梗死，约占全部脑卒中的70％。出血性卒中时脑组织局部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧，之后脑组织软化、坏死，出现相应部位症状、体征。常见类型：脑血栓、脑栓塞、腔隙性梗死。出血性卒中(脑出血)：是指原发性、非外伤性、脑内血管破裂导致的脑实质内出血。占全部脑卒的10％－30％。是死亡率最高的卒中类型。
最常见发病原因：动脉粥样硬化。动脉内膜脂质沉积，日久纤维结缔组织增生，动脉管壁增厚变硬，脂质沉积坏死组织堆积成粥样斑块。动脉管腔闭塞，粥样物质形成动脉粥样硬化。发病机制：长期高血压致脑內动脉壁纤维素样坏死/脂质透明样变，如果伴血压骤然升高，小动脉瘤/微夹层动脉瘤破裂而发生脑出血。脑出血后脑血管痉挛，继发脑水肿、脑缺血，颅内压升高形成脑疝。好发部位：深穿支动脉是出血的主要部位；豆纹动脉是脑出血最好发部位。
三、脑卒中的临床症状及后遗症表现
脑卒中的临床症状：①运动和语言障碍：偏瘫、失语、言语含糊。②呕吐。③意识障碍：昏迷、嗜睡。④眼部症状：瞳孔不等大、偏盲、眼球活动障碍。⑤头痛头晕。
脑卒中的后遗症：①麻木：是脑脑中风后遗症中比较常见的。表现为：患侧肢体，尤其是肢体的末端，如手指或脚趾，或偏侧的面颊部皮肤有蚁爬感觉，或有针刺感，或表现为刺激反应迟钝。②嘴歪眼斜：表现为鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿。流口水，说话时更为明显。③中枢性瘫痪：主要表现为肌张力增高。呈痉挛性瘫痪。④周围性瘫瘓表现为肌张力降低，反射减弱或消失，伴肌肉萎缩。⑤偏瘫：又叫半身不遂。是一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍。⑥失语：主要表现为对语言的理解、表达能力丧失。⑦失认：是指病人认识能力的缺失。它包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的缺失。⑧失用：即运用不能。病人肢体无瘫痪，也无感觉障碍和共济失调，但不能准确完成有目的的动作。
四、脑卒中的预防
一级预防针对人群：没有发生过脑卒中的人群
目的：通过查明和干预可调控的危险因素，预防脑卒中
二级预防针对人群：已有脑卒中/TIA病史的患者
目的：通过查明原国和干预可调控的危险因素，预防脑卒中总结：一级预防意义远大于二级预防。
脑卒中的一级预防
一、高血压
流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系
1收缩压每升高10mmHg——→脑卒中发病相对危险↑49%
2舒张压每升高5mmHg——→脑卒中发病相对危险↑46％
推荐意见
1.建立成人首诊测量血压制度；建立示范社区，定期筛查高血压人群并给予治疗和随诊
2.30岁以上者每年至少量血压一次，高血压患者经常测量，以调整服药剂量。
3.早期或轻度高血压患者首先改变生活方式，3月后效果不佳者，加用抗高血压药物。
4.普通高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg。
5.伴有糖尿病或肾病患者，最好将血压降至＜130／80 mmHg。
6.老年人（≥65岁）收压可根据情况降至＜150mmHg，如能耐受还可进一步降低。
二、吸烟
推荐意见
1.吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟。
2.动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。
3.继续加加强宣传教育，提高公众对主动和被动吸烟危险性的认识。
4.促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规，在公共场所设立禁烟区和特定吸烟区。
三、糖尿病
推荐意见
1.有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白(HbA1C）和和糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。
2.糖病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2－3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖或使用胰岛素治疗。
3.糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130／80 mmHg以下。降压药物选择ACEI或ARB在降低心血管事件方面可能效果更明显。
4.糖尿病患者在严格控血糖、血压基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中风险。（I，A）
5.可以考虑使用贝特类药物降低风险（Ⅱ，B）
6.不推荐他汀类药物和贝特类药物联用预防卒中（B）
四、心房颤动
推荐意见
1.40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。
2.应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何抗栓治疗。
3.无其他脑卒中危险因素的心房颤动患者；年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用75～325mg／日阿司匹林预防脑卒中。
4.除禁忌症外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（75～325mg／日）或华法林治疗（1NR控在2.0~3.0）
五、血脂异常
总胆固醇每升高 1mmol／L——→卒中发生率↑25％
高密度脂蛋白胆固醇每升高 1mmol／L——→缺血性卒中事件↓47％
推荐意见
1.40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病高危人群，则应每6个月检测一次血脂。
2.血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。
3.糖尿病伴心血管病患者为脑血管病高危状态，此类患者不论基线LDL水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mol／L（80mg／dl）以下或使LDL一C水平比基线时下降30％～40％。
4.冠心病患者及高血压高危患者即使LDL-C水平正常，也应改变生活方式及给予他汀类药物治疗。
六、肥胖和超重
推荐意见
1.肥胖和超重者应减轻体重，以降低脑卒中风险。
2.肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重。
七、代谢综合征
1.代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。
2.代谢综合征的几个主要特征均与缺血性脑卒中危险性增高存在相关性。
推荐意见
1.代谢综合征惑者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预。
2.药物治疔应根据惑者的具体情况，针对不同的危险因素（包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等），实施个体化治疗。
脑卒中的的二级预防
1.脑率中后的复发问题相当多见，二级预防即针对已发生过或多次卒中的患者，给与早期诊断早期治疗，严重脑血管病发生，常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防；对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防，这些干预措施与戒烟相结合，往往可以预防近75％的血管性反复发作事件。
2.卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率，并提高患者的生活质量。
养生措施
1.低糖饮食
糖和含糖类食物会售血糖升高，导致血小板容易凝集成血栓，堵塞动脉，导致心绞痛、脑卒中等疾病。糖、巧克力力尽量不吃。
2.减少脂肪摄入
①脑率中患者最好不吃含脂质高的食物，因为这些食物会直接影响血脂水平，引发脑卒中。
②但是需要适量吃一些动物性脂肪油脂，有利于维生素A等脂溶性维生素的吸收。每天最好不超过10克，最好5克左右。
3.适当减少钠盐摄入
①钠能促进血液循环，增加心脏负担，与高血压息息相关，对脑卒中患者不利。
②脑率中患者要少吃盐为宜，尤其对合并高血压的患者，理想的限盐量为每日不超过5克。
4.高纤维素饮食
①富含纤维素的食品可以降低胆固醇，从而预预防脑卒中的发生和恶化。
②粗纤维主要存在于粮食、水果、蔬菜等植物性食物中。
③富含纤维素的豆类有黄豆、赤小豆、绿豆、蚕豆、豌豆。
5.富含纤维素的水果
苹果、抽子、山楂、葡萄、西瓜等，每天摄入水果200-400克。
6.富含纤维素的蔬菜
条件允许的情况下，尽可能的选择多种种蔬菜食用。特别是深色蔬菜，应占蔬菜总摄入量的一半。一般人每人每天应摄入各种蔬菜300－500克。
7.富含纤维素的菌藻类
木耳、香菇、海带、紫菜等。
8.适当补充优质蛋白质
①蛋白质是维持心脏、大脑必需的营养物质，但蛋白质不易消化，摄入过多反而增加脑卒中的发病率。
②蛋白质应适量。每日食物中蛋白质的含量以每公斤体重不超过1克为宜，应选用牛奶、酸奶、鱼类和豆制品，对防治脑卒中有利。
9.清淡饮食，烹调是关键
宜青蒸、凉拌、汆、炖、煮烩。忌油炸、煎。
10.戒烟限酒
①吸烟是造成脑卒中、心梗的重要因素，应绝对戒烟。少量饮用啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒，但禁忌烈性酒。
②不宜喝浓茶、咖啡。
11.合理运动
①科学运动，远离脑卒中
运动可以降低低密度脂蛋白（坏胆固醇），提高高密度脂蛋白（好胆固醇）。
脑卒中患者根据身体情况，进行长时间有规律适宜的体育锻炼或体力活动，可以改善血管壁弹性和动脉粥样硬化情况。
②控制体重
肥胖会加重心负担，是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、中风等多种疾病的危险因素。
减肥是个“技术活”，要循序渐进，通过降低热量摄入，适度体力活动降低体重。
超标和肥胖者：6－12个月内减轻5％－10％
体质指数（BMI）维持在18．5－23．9 kg／m
腰围控制在男性＜90cm女性＜85cm
中医疗法
1.穴位注射疗法，又称水针疗法，是在穴位或相应部位进行药物注射，将针刺、药理、穴位特性综合运用，可改善循环，调节神经体液及免疫功能、具有明显镇痛效应。
2.穴位贴敷法，是结合穴位和药物作用的一种治疗方法。
3.中药熏蒸疗法，又叫蒸汽治疗疗法、汽治治疗疗法。通过药物热辐射作用，是患部血管扩张，血液循环改善。
4.中药热奄包，是将加热好的中药药包，置于身体的患病部位，通过奄包的热蒸流使局部毛细血管扩张，血液循环加快，利用其药效和温度达到温通经脉，和气血，祛湿驱寒目的体外疗法。
5.针灸，以针刺艾灸防治疾病的方法。基本作用包括硫通经络、调和阴阳、祛邪扶正。
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