甘肃省关于开展制定医院章程工作的实施意见

为落实国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展制定医院章程工作的指导意见》（国卫办医发〔2018〕12号）和甘肃省人民政府办公厅《关于加快建立现代医院管理制度的实施意见》（甘政办发〔2018〕38号），指导和规范各级各类医院制定章程工作，依据《医疗机构管理条例》、《事业单位人事管理条例》及其实施细则、《民办非企业单位登记管理暂行条例》、《公司法》等有关法律法规和有关规定，现就推进制定医院章程工作提出以下意见。

一、开展制定医院章程的重要意义

章程是医院依法自主办院、实施管理、履行公益性的基本纲领和行为准则，是加快现代医院管理制度建设的重要推手。医院应当以章程为依据，制定内部管理制度及规范性文件、提供医疗卫生服务、建立管理机制，落实公立医院综合改革的各项政策，不断满足人民群众的健康需求，增强人民群众看病就医的获得感和医务人员职业荣誉感。各市州要充分认识做好这项工作的重要意义，将其纳入深化医改、建立现代医院管理制度的重点工作，统筹安排，加强工作督促与指导。

二、医院制定章程的总体要求

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大和全省卫生与健康大会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持新时期卫生与健康工作方针，按照深化医药卫生体制改革和建立现代医院管理制度的总体部署，推动医疗服务供给侧结构性改革，以章程引领医院发展，努力实现医院社会效益与运行效率的有机统一，充分调动医务人员积极性，实行民主管理和科学决策，提高我省医院现代化管理和服务水平，着力解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。

（二）基本原则。

因地制宜、分类指导。各级各类医院依据相关法律法规，按照本实施意见规定，从历史、现状和本地政策实际出发，结合医院功能定位、等次、规模等不同情况，科学制定章程，完善医院管理制度。

坚持社会效益优先。公立医院章程要强调落实党委和政府对公立医院的 责任，明确办医主体与医院的权利义务，坚持以人民健康为中心，把社会效益放在首位，注重健康公平，满足人民群众多样化、差异化、个性化的健康需求，保证医疗质量和安全，进一步强化引领带动作用。社会力量举办的医院，也应当坚持社会效益优先原则，保障医疗质量安全。

明确公立医院自主运营管理权限。合理界定政府作为公立医院出资人的举办和监督职责，明确公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。充分发挥公立医院党委的领导作用。

（三）目标。探索形成推动改革、维护公益性、调动积极性、保障可持续的医院章程。以章程为引领，探索形成科学合理的运行和治理机制，提高医院管理规范化、精细化、科学化水平，为建立现代医院管理制度提供助力。2018年9月底，所有三级医院完成章程制定；2018年底，所有二级医院完成章程制定，10%的社会力量举办的非营利性医院开展制定章程试点工作； 2020年，社会力量举办的非营利性医院完成章程制定工作。

三、科学制定医院章程的主要内容

医院制定章程应当语言准确、简洁、规范，条款内容应当明确、具体，具有可操作性。

（一）章程应当包含的有关事项。

医院的举办主体、登记名称、简称、英文译名等，医院的地址；医院性质（包括所有制形式和经营目的）、办医宗旨、功能定位、办医方向、创新发展目标；党建工作要求、管理体制、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、群团建设；经费来源、资产属性、使用原则和管理制度，药品、高值医用耗材采购管理制度，接受捐赠的规则与办法；医院领导人员的选拔任用、聘任管理、考核评价和退出等机制；医院的分立、合并、终止及所有制变更事由，终止后资产的处理办法；办医主体、医院、职工的权利义务；医院与相关社会组织关系；章程修改的启动、审议程序，章程解释权归属，以及需要在章程中规定的其他事项。公立医院章程应当明确其履行公益性的具体要求。对于建立法人治理结构的医院，章程中应当明确法人治理结构的相关内容。

政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立综合性医院数量和规模。公立医院管理委员会，代表政府履行办医职能，建立统一高效的办医体制，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。按照中央组织部、国家卫生计生委《公立医院领导人员管理暂行办法》，选拔任用公立医院领导人员，逐步推行院长聘任制，逐步取消公立医院的行政级别。行政主管部门从直接管理公立医院转为行业管理，从粗放管理转为科学化、规范化、精细化管理。强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导作用。建立综合监管制度，重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。

公立医院是医疗卫生服务体系的主体，要坚持维护公益性，充分发挥社会“基本民生安全保障网”的功能，承担基本医疗服务、急危重症和疑难病症诊疗、人才培养、医学科教、公共卫生、应急救援等任务。省级医院主要提供急危重症、疑难病症诊疗和高水平专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养、医学科研及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务，是全省医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心。市州级医院主要向本区域内居民提供代表本区域高水平的综合性或专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养和一定的科研任务以及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援等任务。县级医院主要承担本区域内居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员，相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等工作，是政府向县区级区域内居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。公立中医医院是我国医疗服务体系的主体之一，应当坚持维护公益性，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难复杂疾病诊疗等方面的骨干作用，承担医疗卫生机构人才培养、医学科研、医疗教学等任务，承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。省级中医医院要充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症、疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。市州和县级中医医院要充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供区域内常见病、多发病、慢性病的中医诊疗，急危重症患者的抢救，疑难复杂疾病向上转诊服务。社会办医院是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。社会办医院可以提供基本医疗服务，与公立医院形成有序竞争；可以提供高端服务，满足非基本需求；可以提供康复、老年护理、精神病人医养等紧缺服务，对公立医院形成补充。

（二）章程应当明确医院内部管理的组织结构。医院应当通过章程科学设计内部管理结构和组织框架，明确党组织在医院内部管理结构中的地位和作用，其中公立医院实行党委领导下的院长负责制。党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。健全医院党委与行政领导班子议事决策制度，规范党委会议、院长办公会议等会议程序和内容，落实医院人事管理、内部分配、运行管理等自主权，保证医院宗旨和医院发展规划顺利实施。党委会议由党委书记召集并主持，研究和决定医院改革发展、财务预决算、“三重一大”、内部组织机构设置，以及涉及医务人员权益保障等重大事项，不是党委委员的院长、副院长可列席党委会议。院长办公会议是医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项做出决定，由院长召集并主持。重要行政、业务工作应当先由院长办公会议讨论通过，再由党委会议研究决定。健全医院党委会议、院长办公会议等议事决策规则，明确各自决策事项和范围，不得以党政联席会议代替党委会议，重大问题在提交会议前，党委书记和院长要充分沟通、取得共识。加强党务、院务公开，强化民主管理和民主监督。公立医院要发挥好纪律检查部门、群团组织的重要作用。医院应当充分发挥专家作用，根据发展需要设置医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医疗器械临床使用安全管理委员会、医学装备管理委员会、伦理委员会等，并根据业务发展视情况设立临床试验部门，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。明确规定医院职工代表大会的地位作用、职责权限、组成与负责人产生规则，以及议事程序等。 工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的医院预算、决算、绩效考核方案、薪酬分配方案等会议，必须有工会代表参加。

（三）章程应当明确医院自主管理的议事规则和办事程序。

通过章程明确医院事业发展和建设总体规划的制定和组织实施。规范开展医疗服务、经营与财务管理、医学技术开发、科研与教学、人力资源管理、信息化建设和公益服务，保障医疗质量和医疗安全。确定岗位设置、绩效考核、收入分配的原则与方案。制定员工招聘、使用和管理方案，科学合理配置人员的数量及结构比例，确定选拔医学人才的条件、标准、办法和程序。加强财产、经费、知识产权的使用与管理。规定医院内部违反章程处罚机制、责任制度。明确医院开展社会服务、获得社会支持、接受社会监督的规则与程序，以及其他可以自主决定的重大事项。

公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、副职推荐、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系，严禁给医务人员设定创收指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善收入分配激励约束机制，根据绩效考核结果，提高公立医院人员经费支出占业务支出的比例，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，逐步提高医务人员待遇，合理拉开收入差距，并建立动态调整机制。医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与药品、检查、治疗等收入挂钩。开展公立医院薪酬制度改革和院长年薪制试点。

加强临床医学研究和重点专科、学科建设，加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展适宜技术推广普及，加强和规范药物临床试验研究，提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。

财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。三级公立医院应设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。强化医院信息系统标准化和规范化建设，与医保、预算管理、药品电子监管等系统有效对接。完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。

四、严格规范医院章程产生程序

公立医院按照以下程序制修订章程。社会力量举办的非营利性医院按照其法人登记管理法律法规规定的程序制修订章程，社会力量举办的营利性医院按照《公司法》等有关法律法规规定修订章程。

（一）已经执业的公立医院。

1.成立起草组。医院应当按照民主、公开的原则，成立由医院党委、行政领导、医院各类专业委员会负责人、医务人员代表、相关医院管理专家、办医主体和上级主管部门代表组成的起草组，开展起草或修订工作。

2.起草、修订与废止。医院起草或修订章程应当深入研究、分析医院的特色与需求，总结实践经验，广泛听取各方需求与意见，形成章程草案或章程修订案，经院长办公会讨论并提交党委会审议后，由职工代表大会通过。章程起草或修订组织负责人，应当就章程起草或修订情况与主要问题，向职工代表大会作出说明。章程草案或修订案经讨论审议后，应当形成章程送审稿，经举办主体和上级主管部门同意后，以医院名义发布，报送登记管理机关备案。接受备案的登记管理机关应当将备案的章程分送同级各相关单位。

医院发生分立、合并、终止、所有制变更，或者名称、类别、级别、办医宗旨、办医方向、管理体制变化等重大事项的，应当依据章程规定的程序，对章程进行修订、废止。

（二）新设置的公立医院。新设置的医院申请执业登记时，应当按照《医疗机构管理条例》及其实施细则，向执业登记机关提交包括章程在内的规章制度材料。执业登记机关应当对章程送审稿的合法性、规范性以及制定程序进行审查，并于收到审核申请45日内完成审核。

章程送审稿审核不合格的，审核机关应当将审核结果和不予批准的理由以书面形式通知申请人。存在违反法律法规、超越医院职权、违反卫生健康行政部门和医院主管部门（单位）相关规定、审核期间发现医院内部存在重大分歧或有其他审核不合格情形的，审核机关应当提出时限要求医院修改后，重新申请审核。经审核合格的章程正式生效，以医院名义发布，报送登记管理机关备案。接受备案的登记管理机关应当将备案的章程分送同级各相关单位。

（三）其他情形。此前已经制定章程的公立医院，应对照本通知制定医院章程的主要内容，应当将章程报送登记管理机关备案，并抄送同级各相关单位。社会力量举办的医院，应当将其生效的章程报送执业登记的卫生计生行政部门。

五、有序推进制定医院章程工作

（一）加强组织协调。各市州卫生计生行政部门要高度重视制定医院章程工作，将其作为深化医改的重要内容，在推进现代医院管理制度建设中，做好制定医院章程工作的指导，加强行业监管，积极协调有关部门完善公立医院外部治理，使章程成为医院外部治理与内部管理衔接的有效方式，推进医院管理的规范化、精细化、科学化。

（二）积极稳妥推进。各市州要及时总结工作经验，发现并解决存在的问题。要选择辖区内管理水平高、制定章程条件较成熟的社会力量举办的非营利性医院开展试点。2018年10月底前，各市州将工作开展情况报省卫生计生委体改二处。

（三）做好监督管理。各地要对医院制修订和执行章程情况进行监督。对不按照本意见规定修订章程、不执行章程或者违反章程的医院，责令其限期改正，保障医院科学有效、合法合规制修订和执行章程。各医院应当指定专门部门监督章程的执行情况，受理对违反章程行为的举报和投诉。

     甘肃省卫生和计划生育委员会

           2018年7月26日