来源：赛柏蓝
8月8日，广东省卫卫计委发布《关于加强医疗机构药事管理和药品控费推动药学服务高质量发展的通知（征求意见稿）》（下称意见稿）。
赛柏蓝留意到，意见稿指出的以下几点，药企人士务必重点关注，包括强化合理用药和药品控费，规范临床用药行为，建立合理激励机制等。
严监药品使用，不合理增长将限购、暂停采购
根据意见稿，在严监药品使用方面，分别提到临床用药监控和处方点评。
严格临床用药监控：
建立完善临床用药监测、评价和超常预警制度，借助信息化和大数据，利用重点监控药品目录、负面清单、公开公示等方式，对临床使用不规范、价格金额较大的药品进行重点管理。
对无特殊原因使用率异常增大的重点监控药品，要实施预警通报和重点监控管理，必要时由本单位纪检监察部门进行约谈，严格控制药占比、人次均药费等。
加强处方点评工作：
建立健全专项处方点评制度，对糖皮质激素类药物、抗菌药物、麻精药品、抗肿瘤药物、中成药、中药饮片、重点监控药品等进行分类专项点评。
定期公布处方点评结果，对存在使用量不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施；综合分析存在的问题，研究制定和督促落实药事管理改进措施，处方点评结果纳入医疗机构、相关科室及工作人员的绩效考核、年度考核和医师定期考核等指标体系。
其实，早在去年12月12日，广东省卫计委就发布了《关于建立全省医疗机构重点药品监控制度的通知》，明确提到了要编制重点药品监控目录。
目录遴选标准为：
对本医疗机构前6个月使用金额排名前30位，或前6个月使用金额排名前100位且使用量与上6个月相比增幅在20%以上的药品，如能量及营养成分补充药物、免疫增强剂、脑循环与促智药、活血化瘀类药物、中药注射剂、抗肿瘤辅助药等。
其中对目录中连续两个月用量增长超过30%，或连续三个月用量增长超过20%，或连续四个月用量增长超过10%、或连续三个月用量排名前10位且用药不适宜率超过10%的药品，暂停或限量供应。
而更早前，在2017年7月25日，广东省卫计委公布了《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》，对全省各级医疗机构的静脉输液管理作出工作部署，明确提出了53种疾病门、急诊原则上不需要输液治疗。
这一系列政策，都是相辅相成的，都是为了促进严控药占比、合理用药、药品控费。
事实上，早在2017年年初，国务院印发的“十三五”医改规划，就划定了全国公立医院的控费指标：2017年，药占比降到30%，耗占比降到20%，医疗费用增长幅度降到10%以下。
当时，不仅是广东，四川、河南、甘肃、河北、青海、内蒙古等多省，为了完成国家卫计委定下的目标，纷纷为控费“放大招”。
其中，四川卫计委下发的控费通知，可谓是十分严厉。要求对质子泵抑制剂、中药注射剂、辅助用药、强化激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床实用干预。若控费不达标，医院将面临降级，院长或被撤职。
随后，就有医院开始动手，发出了第一批停药名单，更有医院直接下发通知，全面停止使用辅助性用药。
如今，广东不遗余力的全面控费，药企也应该做好准备，说不准哪一天，或许就有医院传来停药通知！
改革激励机制，影响所有药企
意见稿指出，探索建立合理激励机制。其中，提到各地要结合公立医院改革，坚持三医联动和“结余奖用”原则，按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的要求改革。
“结余奖用”，与医保控费有直接的关系。这又回到了赛柏蓝此前就国家医保局成立，就对药企的影响所发表的一些观点。
北京大学政府管理学院教授顾昕此前对赛柏蓝表示，新成立的国家医疗保障局，整合了医保基金管理、发改委的药品和医疗服务价格管理权，一定会加快“三医联动”，尤其是医保支付改革。
我们所说的支付方式改革，就是要从按项目付费为主的后付制改成以打包付费等预付费为主的多元支付方式并存的格局，这其中最核心的就是要实行按病种付费。
在按病种付费下，医院给医保患者在诊疗过程中使用的药品成为了医院的费用成本，销售药品不再是医院的利润来源。
按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏的说法，在按病种付费之下，医院享有剩余索取权和剩余控制权。也就是“结余留用、超支分担”的原则。
也就是说，在按病种付费下，每个病种被预先设置一定的报销金额，节省下来的是医院自己的，医院花超了则要自行负担部分，医生在诊疗过程中省钱，反而是在为自己和医院赚钱了。
在这种激励机制下，将有可能彻底改变医生诊疗行为、医院用药结构，而药企的竞争环境，也将随之发生改变，甚至彻底颠覆。
广东已经开始了，医药人，你准备好了吗？
附：广东省卫生计生委办公室关于加强医疗机构药事管理和药品控费推动药学服务高质量发展的通知（征求意见稿）
各地级以上市卫生计生局（委），部属、省属医药院校附属医院及委直属有关医院：
根据《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》《国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》等文件精神，为进一步加强医疗机构药事管理，强化合理用药和药品控费，促进药学服务转型发展，推进落实健康广东战略，现将有关要求通知如下：
一、加强服务能力建设
（一）健全药事管理与药物治疗学组织。医疗机构要健全落实药事管理与药物治疗学委员会（组）和工作制度，统筹药学发展、药事管理、药品控费等工作，贯彻执行医疗卫生及药事管理有关法规，健全药事管理和药学服务工作规章，制定药学人才队伍建设规划，完善基本用药供应目录遴选机制，组织实施基本药物制度和药物治疗指导原则，评估监测药物临床使用，提出干预和改进措施，加强药事管理和合理用药宣传教育，保障患者用药合理安全。
（二）推广实行总药师制度。鼓励有条件的医疗机构和医（药）联体实行总药师制度，建立健全总药师选拔、聘用、考评机制。总药师协助院长或医（药）联体管理药事和药学服务工作，主持医疗机构和医（药）联体药学学科布局与发展、合理用药与用药安全管理、药品预算及控费指标制定管理、药学服务标准化建设、药师人才培养及梯队建设等工作，协助提升医疗机构和医（药）联体医疗质量管理水平，促进药事工作的整体化和规范化发展。
（三）加强药学部门标准化建设。根据医疗机构功能、任务、规模设置相应的药学部门，配备和提供相适应的专业技术人员、设备设施。三级医院设置药学部，作为医院一级职能部门，并根据实际情况设置二级业务科室。二级医院及社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置药剂科；其他医疗机构设置药房。落实《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》、《医院中药房基本标准》有关分区布局、人员、房屋、设备设施、规章制度等指标要求，加强住院药房、门急诊药房和静脉用药集中调配中心（室）等标准化建设，加快建立网络化药师工作站、个体化用药监测平台、智慧化药房和智能化用药监管系统，实现临床用药全流程精细化智能化管理。
（四）推进临床药学专科建设。重视临床药学专科建设，在人力、资金、设施、设备和政策等方面加大支持投入力度，全方位提升药学临床、教学、科研和管理等方面的能力和水平，形成与临床医学专科融合发展的临床药学专科。省级以上重点临床药学专科要起到示范、引领和辐射作用，开展临床药学教学、药物应用研究和药师院际会诊，开设病房、门诊、居家、网约等药学服务，带动全省医疗机构临床药学工作，推动发展本省临床药学重点专科集群。
（五）重视药学人才队伍建设。按照药学人员的配置要求、服务专业、工作能力，结合实际科学设置调剂审方药师、住院临床药师、门诊临床药师、家庭药师、网约药师等岗位，推动药师队伍专职化专科化发展。合理配备临床药师，直接为患者提供药学专业技术服务，与医生共同制订药物治疗方案，进行医嘱审核、药学查房和药师会诊等工作。优化人才培训体系，支持药师参加在职培训、继续教育和临床药师规范化培训，保障药师脱产培训时间及相关福利待遇。
二、规范临床用药行为
（一）落实临床药物治疗制度。贯彻执行《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》《医疗机构处方审核规范》等相关规定，制定落实药学值班和交接班、药物治疗讨论、处方审核调剂、联合查房、多学科会诊、疑难病例讨论、危急重患者抢救、抗菌药物分级管理等制度，全面加强管理，促进临床合理用药。
（二）实行药物治疗临床路径。规范药物治疗临床路径管理，以患者安全为中心，以循证药学和临床应用指南为依据，以合理用药为核心，形成信息收集、治疗评估、计划方案、组织实施和监测反馈的工作闭环。原则上各临床科室均要将药物治疗纳入临床路径管理，临床药师参与药物治疗临床路径的制定、执行、监测、评估等工作。加强对参与药物治疗临床路径的全体人员相关知识培训，有效执行药物治疗临床路径，并把临床路径的执行情况与医疗质量考核、临床科室绩效考核挂钩。
（三）规范处方审核调剂。药师是处方审核工作的第一责任人。所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。医疗机构要完善处方审核调剂的制度和流程，落实处方审核、核对、发药与用药交待等相关规定。推广处方、病区用药医嘱前置审核，将信息化技术引入处方前置审核工作，发挥智能系统的监测、警示和拦截作用；信息系统内置审方规则应当由医疗机构制定或经医疗机构审核确认，并有明确的临床用药依据来源；对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。药师审核发现问题，要与医师沟通进行干预和纠正，药师应当拒绝调配严重不合理用药或者用药错误的处方。鼓励有条件的地区借助属地药品、医保信息管理平台和区域大型医院信息平台，探索建立处方前置审核区域中心，服务区域内的医疗卫生机构和社会药店。
（四）严格临床用药监控。加强抗菌药物管理，支持本省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药菌监测网等专项工作。建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。建立完善临床用药监测、评价和超常预警制度，借助信息化和大数据，利用重点监控药品目录、负面清单、公开公示等方式，对临床使用不规范、价格金额较大的药品进行重点管理。对无特殊原因使用率异常增大的重点监控药品，要实施预警通报和重点监控管理，必要时由本单位纪检监察部门进行约谈，严格控制药占比、人次均药费等。
（五）加强处方点评工作。按照《医院处方点评管理规范（试行）》及相关规定实行处方点评，鼓励开展区域性联合处方点评，规范临床处方行为。建立健全专项处方点评制度，对糖皮质激素类药物、抗菌药物、麻精药品、抗肿瘤药物、中成药、中药饮片、重点监控药品等进行分类专项点评。重视处方点评结果的应用，定期公布处方点评结果，对存在使用量不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施；综合分析存在的问题，研究制定和督促落实药事管理改进措施，处方点评结果纳入医疗机构、相关科室及工作人员的绩效考核、年度考核和医师定期考核等指标体系。
三、提升药学服务能级
（一）创新信息化管理。加强药事管理、药品控费和药学服务等工作信息保障系统建设，完善电子病历临床药师服务功能，将药师审方、监护计划、用药教育嵌入到医师电子病历系统，建立信息化的药事管理和药学服务绩效考核制度，提高管理效果和效率。加快智慧化药房和自动化药品分发、智能化用药监管系统建设，利用多媒体、自助查询机和微信平台等方式，方便患者就诊取药和查询药品费用、用法、用量、使用注意事项等信息。开设网络化药师工作站，提供网上药学服务，加强对高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病以及抗凝、妊娠、肾病等专科专病患者用药管理。医疗机构应当制定信息系统相关的安全保密制度,防止药品、患者用药等信息泄露，做好相应的信息系统故障应急预案。
（二）加强个性化服务。鼓励医疗机构和药学人员开展专业化个性化药学服务，通过用药基因检测、血药浓度监测、药学监护、药学咨询、多学科会诊等，提高临床精准用药水平。鼓励社会力量建设和运营药事服务平台，为基层医疗卫生机构、居民提供在线审方、用药咨询和处方整合等社会化药事服务。积极挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型，为患者提供中药代煎及配送服务。
（三）抓好合理用药宣传培训。重视合理用药宣传培训工作，动员医务人员积极参与，抓好药物处方集、临床应用指南培训推广，开展窗口药学咨询、药学门诊、专家讲座、“药师说药”等宣教服务。利用宣传折页、屏幕等传统媒介，借助认证医院和第三方平台的网页、微博、微信、APP等新媒介，积极推送宣传合理用药知识，扩大药学服务广度和深度，提高群众合理用药的健康素养。
（四）鼓励静脉用药集中调配。医疗机构和药联体根据实际需要建立静脉用药集中调配中心（室），将肠外营养液和危害药品静脉用药进行集中调配和供应。静脉用药集中调配中心（室）应该遵守《静脉用药集中调配质量管理规范》《静脉用药集中调配操作规程》，建立药学专业技术电子信息支持系统，加强规范管理，保障用药安全。
（五）推广药品临床综合评价。推广药品生物等效一致性评价和治疗等效临床综合评价工作经验，运用循证药学、卫生技术评价、大数据分析等工具，对药品临床使用的安全性、经济性、有效性、依从性等进行综合评价。优先评价临床用量大、金额占比高的仿制药品种，将药品临床综合评价结果作为遴选基本用药供应目录、形成药品采购质量评价指标、指导临床合理用药的重要依据。
四、推动药学服务转型发展
（一）高度重视药事药学工作。医疗机构药事管理、药品控费和药学服务是医疗工作的重要内容。药学部门是医疗机构提供药学专业技术服务的重要部门；药学人员是参与临床治疗、促进合理用药、改善医疗质量和控制药品费用的重要医务成员。各级卫生计生行政部门、办医主体和医疗机构要高度重视药事管理和临床药学工作，指导成立药学发展和药事质量管理中心，建立药事管理与质量控制评价体系，加强相关政策研究和工作协作，加强药物临床应用管理，促进安全合理用药。
（二）积极推动服务转型发展。结合实际推动药事药学工作转型发展，更好更快地实现从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以药品调剂发放为中心”转变为“以参与临床用药为中心”，从“以保障药品采供为中心”转变为“加强药学专业技术服务为中心”。适应分级诊疗需要，积极推进药学服务协作联合，结合实际统一用药衔接目录，统一衔接药品采购，统一药品储备调剂，统一指导合理用药，统一药学队伍建设，统一阳光用药监管，构建药品供应保障上下衔接机制，提升药学服务协作能力和整体水平。
（三）发展“互联网+”药品供应保障服务。落实药品采购“四个允许”要求，依托省第三方电子药品交易平台和广州、深圳药品集团采购组织，完善药品采购保障机制，加强基于互联网的短缺药品多源信息采集和供应业务协同。推广智慧药房和虚拟药房，开展智能仓储、调配调剂、分装分拣、温控运输、全程监控等服务。支持医院、药店、药品生产流通企业、符合条件的第三方机构共同参与处方流转、药品配送，提供远程审方、用药咨询、处方整合等服务，发展区域药房超市、煎煮中心、配送中心，探索开展“院开店取”、“院开店煎”、“院开店送”便民服务。
（四）探索建立合理激励机制。各地要结合公立医院改革，坚持三医联动和“结余奖用”原则，按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的要求，积极推动设立药事服务费，明确处方调剂、审核处方、临床药学等服务及门诊临床药师、住院临床药师、家庭药师、网约药师等岗位的收费范围和标准，在薪酬上体现药师的劳动技术价值。各地要通过完善培训教育、绩效考核和分配机制，鼓励用优厚条件吸引、留住、用好优秀临床药学人才，促使药学人才队伍健康稳定发展。
（五）加强组织指导和监管考评。各级卫生计生行政部门、各办医主体应结合实际，安排专人负责组织指导药事管理、药品控费和药学服务工作，将工作任务完成情况纳入医院评价、医师考评和药学重点专科建设等考评体系。对不履行或不规范履行药事管理职责，不支持推动药学服务转型发展，不按规定控制药占比和人次均药费，或违反相关规定的医疗机构，应进行督促整改、跟踪复查，直至追究有关单位和责任人的责任。
