文丨赵 衡
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在医疗控费的大方向下，作为中国整体医疗开支40%以上的药品市场始终是政策密集出台的重中之重，国家医保局近期的带量采购新政对药品市场的发展影响深远。与之前的招采和支付完全分离的方式不同，此次的改革不仅由支付方来主导招采，而且药品的招采和使用量全面挂钩并以医保为主要的奖惩措施来制约医院在最终使用层面的规避性措施。
自从2015年以来，在药品采购领域确立以量换价的模式，药价谈判不再仅局限于省一级，而是在中央层面设置高价药谈判平台，并鼓励各个省市或几个地级市组成GPO采购联盟，总体上还是希望以带量采购的方式来诱导和逼迫药企进一步降低药品价格，从而降低医保在药品上的开支。但是，
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第一，各个地市的带量采购并不是在一致性评价的前提下进行的，这导致部分低价中标的药品质量无法得到保证，对治疗效果出现干扰，反而有可能从总体上推高医疗费用。
第二，无论是高价药谈判还是GPO采购，到了各个医院之后，受制于药占比和医院的自身利益，经常无法保证用量，医院在实际使用层面常常规避低价药，依旧使用高价药，这导致“降价死”的现象经常出现，带量采购的效果大打折扣。
第三，药品的招采和支付方分离，导致医保被动支付，对药品价格和药品使用合理与否毫无干预能力。
此次医保局的带量采购不仅是延续之前的以量换价的模式，还着力解决上述的三个问题，拿出中国最重要的11个城市的药品市场的联合采购来和药企谈判，并仅限于通过仿制药一致性评价的品种，在保证药品产能的前提下推动医院的使用量获得保证。随着医保对药品价格和用量的掌控能力加强，最终反向倒逼医疗服务行为的改变，从而攻坚医改最大的难点——医生的经济动力。
图片来源：摄图网
由于中国长期压制医疗服务费用的上涨，医生以药养医的现象无法遏制，医疗服务的价值完全附着于产品的价值上。如果不能彻底改变医生的经济动力问题，医改虽然能收一时之效，但服务方仍然会想尽办法来获取其他收益，如何在制度和支付上扭转医生的经济动力较为关键。
虽然医改已经强制要求公立医院取消药品加成，降低药占比，降低药品耗材占比。取消药品加成将药品部门成为医院的成本中心而非利润中心，通过降低药占比来降低医生对病人开药的冲动，减少不必要的药品开支，降低药品耗材比则有助提升医院运营的效率，从而降低医疗资源的浪费。
但是，公立医院的服务性收入长期以来维持低价，短期内大幅度提高仍有一定的难度，总体仍存在一定的缺口。而且，公立医院长期以来不计成本的扩张引发了医疗成本居高不下，快速降低成本的难度还比较大。
为了符合政策的要求，又要维持原先的发展态势，公立医院急需转嫁自身的成本并将损失尽可能的弥补回来。因此，在目前这样的局面下，供应链业务获得了公立医院的青睐。公立医院不仅将药房、采购和其他相关成本甩给供应链，还需要供应链公司按照一定的比例向其提供收益分成或固定上缴收益。这对公立医院来说，不仅可以将零差率下的部分成本直接砍掉，还可以再次从中获取收益，丝毫不影响自身的发展。
为了解决这个问题，医保局通过联合采购事实上不仅控制了药价，还进一步压制了公立医院规避政策的模式。由于联合采购直接面向药企，未来直接从药企向医院供货，不存在流通商的空间，只有配送商的角色，这等于掐断了供应链模式的命脉。医院需要开辟其他渠道获得药品利益，未来的博弈值得进一步观察。
同时，由于联合采购限制在已经通过一致性评价的药品，这意味着在保证药品质量的前提下会取最低价，这也意味着医生的处方权大大受限。虽然此次只拿出70%的体量来试点，但剩余的30%市场毕竟要狭窄很多，医生无法通过直接掌握的处方权来决定使用哪种药物，这意味着药企即使不再给予医生灰色收益也能推动药品的使用量。
这带来了几个明显的变化：
第一，一旦联合采购全面推开，医生处方权势必受限明显
医生在药品的利益将受到有力制约，这迫使其改变自身的经济动力，不得不更关注服务性收入和其他非药品收入（比如继续加大检查收入）。
第二，医院和医生的利益开始出现更多的对立
由于带量采购要求医院必须完成采购量，而医生则只有从剩余的30%才能获得利益，这势必加大两者之间的矛盾，从而推动医院去积极主动的管理医生的医疗行为。这与之前医院也能从药品获利是完全不同的，特别是在药品零加成之后，医院通过供应链业务依然能获得药品收益，医院对医生的医疗行为往往是不愿意过问。但由于涉及到医保的总额，这关系到医院的生存，医院管理的积极性被迫加大。
第三，药企的营销模式被迫改变
无论是内资药企的带金销售还是外资药企的学术推广，本质是将医生的利益捆绑在药品上。随着药品使用的控制权上收，药企的传统推广模式都已经无效，只有直接和政府谈判才能奏效。药企需要考虑是否要保留庞大的药代和所谓的学术推广人员，这是20多年来对药企营销最大的冲击。
总体上来看，决策权的上移意味着医院传统的势能正在削弱。随着药品采购和使用上的限制越来越强，大医院的发展模式迎来变化，未来对药品的收入依赖将不得不逐步降低。如果政策能够持续提高医疗服务收入并引导医生的阳光收入，双管齐下来解决医生的经济动力问题，将会真正推动医药分开，改变当前扭曲的医疗市场。
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