近日，经过人民医院心脏内、外科专家强强联手，正确诊断、接力救治，成功挽救一名罹患大面积心肌梗死、心衰、二尖瓣关闭不全患者的生命。
56岁的许先生突发胸闷、憋喘3小时不能缓解，只能端坐呼吸无法平躺，立即到人民医院急诊求治。医护人员紧急抢救发现，患者血压只有88/56毫米汞柱,心脏超声显示二尖瓣大量返流，三尖瓣中度返流。左室射血分数仅为35.4%、动脉氧分压55毫米汞柱，均才为正常值的一半左右。氧饱和度也低至88%。通过心电图、实验室检测等紧急规范检查，诊断为心脏广泛下壁、侧壁心肌梗死（回旋支100%闭塞），心源性休克，急性肺水肿，肺炎，肺动脉高压，随时有生命危险。
医院心脏内科1姚朱华主任、李永斌副主任医师和心脏外科阮昕华主任迅速联合会诊紧急讨论病情，决定采取内外科接力治疗的方案抢救患者生命。先由心内科姚朱华主任、李永斌副主任医师等心脏内科专家在IABP（Intra-aortic balloon pump，主动脉内球囊反搏）支持下，为患者施行冠状动脉回旋支架植入术，使梗死的心肌恢复供血，为进一步救治奠定基础。
手术中，经验丰富的阮昕华主任精细操作
这名患者病情复杂危重，心功能受损严重，同时患有肺水肿，且肺功能差。转入心脏外科后，阮昕华主任邀请重症医学、麻醉科、心内科等等多学科专家多次会诊，经过缜密的术前准备，制定了详尽的手术方案和手术风险预案。由于患者病情极其危重，手术风险极大，为预防手术后不能脱离体外循环机或呼吸机的情况，准备了ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation 体外膜氧合）支持措施。
体外循环技术，能够起到心脏泵血功能和肺的氧——二氧化碳气体交换作用，在心脏手术中代替患者的心功能和肺功能。在做好充分准备的情况下，手术中，李全正副主任医师实施体外循环辅助，使患者心脏停跳。阮昕华主任切开其左心房，发现患者二尖瓣前叶由于急性心肌梗死造成二尖瓣瓣叶裂开、乳头肌腱索断裂。这是导致术前二尖瓣关闭不全血液返流的病理基础。阮主任顺利完成二尖瓣生物瓣置换术，并同期施行三尖瓣成形术。由于患者心功能不全，术后持续体外循环辅助60余分钟才脱离了体外循环。在IABP（Intra-aortic balloon pump，主动脉内球囊反搏）辅助循环、呼吸机辅助呼吸下，经心外科、MICU、护理部等医护人员共同努力，患者逐步脱离呼吸机、IABP，减停血管活性药物，术后12天康复出院。
（置换好的生物瓣膜）
据阮主任介绍，发生心梗后二尖瓣关闭不全的原因主要有两个，第一是心肌梗死面积过大。第二是患者支配二尖瓣乳头肌血液供应的冠状动脉发生闭塞。比如心脏回旋支动脉闭塞或右冠状动脉闭塞。阮主任分析，本例患者是因为梗死面积过大，而且右冠状动脉先天性发育细小导致。正常人二尖瓣的乳头肌是双路供血，即右冠状动脉和回旋支动脉供血，保证乳头肌的营养，该患者先天的右侧冠状动脉发育细小，其二尖瓣乳头肌供血基本上靠回旋支动脉，而患者恰恰是回旋支动脉100%闭塞，所以造成二尖瓣乳头肌缺血坏死。乳头肌是心脏瓣膜下方的条索状肌肉，在心脏收缩时，二尖瓣乳头肌负责“拽住”二尖瓣，二尖瓣瓣膜张开，类似于降落伞张开，且正好堵在左心室和左心房之间，也就是二尖瓣瓣口的位置，使得心脏收缩时，左心室的血液向主动脉方向流动，而不会返回到左心房内。该患者因为急性回旋支闭塞导致的急性心梗，造成了二尖瓣乳头肌前端腱索断裂，后者引起心脏收缩时二尖瓣不能正常闭合，造成左心室内血液向左心房逆向流动。
阮主任说，心脏是生命的发动机，急性心肌梗死的发生严重威胁着广大患者的生命。而急性心梗所导致的瓣膜病变、室间隔穿孔等一系列机械并发症却鲜为人知。据统计，急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全的发生率约3-4%，其中发生严重关闭不全伴心力衰竭患者，如不及时发现手术治疗，死亡率高达90%以上，真可谓是与死神争夺生命。
本篇文章
供稿：李全正 （心脏外科）
编辑：乔刚
校对：周文成
责编：李哲
