文丨山东风轻
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最近，有一个词在业内与广州GPO齐名大热，即“药占比”。
有观点指出：“药占比”本身设计的出发点是美好的，但是在实际执行中却被“与天斗、与地斗”的医疗机构扭曲变形。
药占比的真相究竟是怎样的，笔者在此做如下简单分析。
2018年8月20日，由国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》中，明确指出，要强化医保对医疗行为的监管，采取措施着力解决“挂床”住院、骗保等问题，科学控制医疗费用不合理增长。
具体到医疗行为中，作为其中很重要的一环，药占比，即显得格外重要。那么，究竟什么是药占比？
2015年11月，当时的国家卫计委联合国家发改委、财政部、人社部、国家中医药管理局联合发布了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，其中，为加强医疗费用监测，便于量化比较费用控制情况，《控费意见》提出21个指标，在医疗机构收入结构方面，特别列出了药品收入、检查化验收入、卫生材料收入等占医疗收入比重等指标，其中，第14项，即“药占比”。根据官方定义，药占比（不含中药饮片）=医院药品收入／医疗收入×100%，不含中药饮片，用于反映医院药品费用水平和收入结构。
新形势下，相关定义是：药占比（不含中药饮片）=（药品收入-中草药收入-国家谈判药品收入）/医疗收入*100%。
而众所周知，医疗收入包括服务收入（诊疗、护理、手术、检查、检验等项目）+药品收入。而根据有关政策要求，2017年9月底前，全国各级各类公立医院于9月底前必须全部取消药品加成，除中药饮片外的药品实行零差率销售。而根据7号文及70号文的要求，新的采购制度要求强化预算约束，今后医院药品费用支出一般不高于医院业务支出的25%至30%。这是为了从预算环节控制药品费用，有利于降低药品的虚高价格。
也就是说，在政策的催生及药品转化运营成本的巨压之下，医疗机构业务收入中的药品部分需要认真盘算怎么获取，同时，服务收入怎么扩大。而在业务支出方面，“药品支出”一项却断不能少。
一方面药品收入减少，一方面药品支出压缩受限，除了省级招标降价外，在医保总额预付的大背景下，医疗机构只有“在“分子”、“分母”方面进行调整。众所周知的就是增大分母，提高医疗收入，通过二次议价、实行院科两级考核管理、限制门诊输液、三级医院取消门诊、取消门诊药房、药房托管或院外设立药店等方面减小分子，降低药品收入。
如果大家对控制药占比没有感觉的话，近两年以来。各地轰轰烈烈涌现的控制药物滥用与用药管理清单就足以说明了这一切，尤其是随着全国各地按病种付费的陆续推进，临床疗效证据不充分，未获得权威疾病诊疗指南或循证医学支持，不具备药物经济学优势，临床使用量大，性价比低，处方点评问题多，超常用药或不适宜用药概率高的品种，一方面，在进入药品采购目录时会遭遇限制，同时，进入分类集中采购环节，也面临着拦腰斩价的局面。甚至许多医院为了压低“药占比”，对于已经中标的是从采购入手，辅助药物一律不再采购，对抗菌素限量、限种类采购；一些医院的中成药就算是中了省标、市标甚至区标、院标，但几乎不在采购范围之内或使用量很少。
药占比的问题还不仅仅如此。当医疗机构的预付款接近封顶线后，尤其是每月的下旬，经常在个别地方会出现医院推诿病人、少做或不做检查的现象发生。由于药占比的限制，导致部分医疗机构对自费病人情有独钟。一方面这属于“增量”，不占医保费用名额。另一方面这部分病人将会给医疗机构带来较大的获益。
与之相反的是，由于信息不对称，医保患者经常会莫名陷入诱导性的陷阱。对此，笔者深有感触。2014年，笔者的亲戚由于不慎跌了一跤，扭了腰部，在某大型医院专科就诊的过程中，大夫张口就是要求进行腰部手术，费用2万起，自费。本着谨慎的态度，笔者马上与亲戚一起到另一家当地的大型三甲医院就诊，经专家检查，并无大碍，只开了一些常规口服用药。一周后，亲戚身体无恙，行走如常。
通过以上几个方面的剖析不难看出，建立药占比的目的是为了抑制医院通过销售药品获得利润。在药品取消加成、招标降价由医疗机构主导的今天，药占比的功能无疑是处于一种比较尴尬的局面。继续将药占比盲目作为避免医保基金透支、医院绩效管理的重要手段与内容，目前来看，道路比较崎岖。
或许是有关部门意识到了药占比的作用在某种程度上被异化，于是在一些特殊用药方面并没有再强调药占比的考核。近日，国家医疗保障局经过谈判将17种抗癌药纳入医保报销目录，据有关媒体报道，这些药品与平均零售价相比，17种药品的平均降幅达56.7%。大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低了36%。
而据中国政府网报道，国家医保局正与国家卫生健康委协调配合，计划出台推动进医保目录抗癌药落地的相关文件：短期内，初定本轮医保准入谈判成功的抗癌药可能不纳入药占比考核范围；长期而言，围绕下一步的医保目录的常态化调整机制，需要对公立医院合理用药（尤其是药占比考核）建立长效机制，而不是每次医保目录调整都要争取一次药占比考核的“豁免权”。但该政策何时出台，仍存在不确定性。
药占比的下一步将驶向何方？不妨拭目以待。
附：
各省国家谈判药品不纳入药占比情况汇总
本文特别感谢医药政策专家郭新峰提出的宝贵指导意见，亦特别感谢易联招采提供的相关数据支持。
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