儿童功能性便秘（functional constipation，FC）是一种特殊情况下的排便延迟，且有硬便梗阻，伴紧张感或疼痛感的非器质性疾病，是儿童就诊的最常见原因之一，占功能性胃肠道疾病的29%，平均发病年龄为2岁。有25%的患儿到成人阶段会罹患其他消化系统疾病。除了对患儿身体健康的影响，往往还会造成许多不良的社会后果，如自尊问题、社会隔离、家庭破裂等。因此，由于健康、社会和经济等方面的原因，儿童FC更应该被广大临床医师所关注。现就儿童FC的研究现状进行综述。
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一FC的诊断
虽然关于儿童FC的定义很多，但其中罗马Ⅲ关于儿童FC的定义与诊断得到了广泛的认可。新生儿～4岁儿童的罗马Ⅲ FC诊断标准具有以下至少2项，且症状持续1个月以上：
（1）每周排便≤2次；
（2）能自行排便后每周至少有1次大便失禁；
（3）有大量粪潴留史；
（4）有排便疼痛或排便困难史；
（5）直肠内有大量的粪便团块；
（6）排出的粪便粗大以至于堵塞厕所，伴随的症状包括易激惹、食欲减退和/或早饱。
一旦大量粪便排出，这些症状很快会消失。
>4岁儿童的罗马Ⅲ FC诊断标准符合以下2项或以上，且不符合肠易激综合征的诊断标准，便秘或便失禁症状每周至少1次，持续2个月以上：
（1）每周排便≤2次；
（2）每周至少有1次大便失禁；
（3）有大量粪潴留史或有与粪潴留有关的腹部不适姿势；（4）有排便疼痛或排便困难史；
（5）直肠中有巨大的粪块；
（6）排出的粪便粗大，以至于堵塞厕所。
除了某些在新生儿期被发现的由于器质性原因引起的便秘外，绝大多数患儿均属于FC。有学者对221例患者便秘原因进行分析，结果显示69.1%为FC。
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正常的排便习惯
正常的排便习惯依赖于患儿的年龄。出生1周内的新生儿平均每天排便4次；2岁时，排便频率接近每天2次；4岁左右时，排便习惯接近于成人，即从每天3次至每周3次。健康母乳喂养的婴儿可以出现1 d甚至数天不排便的情况，只要婴儿不出现以下症状，如频繁呕吐、腹胀、拒乳等，均可认为是正常情况。
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常见FC的病因
1. 饮食因素
包括从母乳到奶粉或牛乳的不恰当的过渡、进食不同种类的米粉、缺乏纤维饮食等。超过50%的婴儿会有不同程度的功能性胃肠道不适，绝大多数与喂养有关，特别是对于奶制品的不耐受，成为功能性胃肠道疾病的重要患病因素之一。
2. 心理因素
包括不恰当的排便训练、兄弟姐妹不良的排便习惯、上学的冲突、父母因素、厕所恐惧、性虐待、抑郁或焦虑等。国外有研究对654例儿童进行的调查发现，心理因素是FC的重要发病因素，是否接受早期的排便训练也是因素之一。有研究通过问卷形式进行调查，发现22%的FC患儿存在行为问题，且随着便秘症状的逐渐加重，行为障碍越发严重。一项对113例功能性胃肠道疾病患者心理因素的调查研究表明，有81.5%的患者有焦虑或抑郁表现，且有便秘症状的患者紧张感更高。另外一项研究对120例孤独症谱系障碍（ASD）的患者进行了研究，其中42.5%的患者符合FC的标准，说明焦虑、自主神经功能障碍和胃肠道功能紊乱之间存在密不可分的联系。Modin等提出便秘的患儿通常存在行为障碍，通过基础的便秘治疗能够使便秘患儿的得分明显降低。
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器质性便秘的诊断
虽然大多数的便秘是功能性的，但仍有少数是由于器质性疾病所引起，临床医师需要迅速地进行判断，以免漏诊，从而提高患儿及家长的生活质量。如果患儿临床表现包括胎粪排出延迟（出生后48 h）、生长停滞、腹胀、空直肠和肛门括约肌紧张，应及时排除先天性巨结肠。如果体检发现神经系统异常，需要考虑脊柱或脊髓的异常疾病。另外大便隐血、肛周皮肤异常、瘘管、肛门前移、呕吐、发热、下肢无力等均可能是器质性疾病的预兆。可能引起便秘的其他原因包括药物的使用，如精神类药物、阿片类药物；慢性铅、砷、汞、磷中毒；慢性全身性疾病，如黏液性水肿、甲状腺功能减退症等。
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治疗方式的选择
与其他疾病一样，严格规律的药物治疗及治疗的有效性是临床医师关注的重点。另外，饮食及生活方式的改变也扮演重要角色。因为治疗效果完全依赖于医患关系及患者对治疗方式的依从性，所以单一的药物治疗往往不能取得理想的治疗效果。因此，在选择一个理想治疗方案的同时，必须关注患者的依从性。
1. 改善生活方式
生活方式的改变包括足够的液体摄入和富含纤维的膳食。有研究显示，患者摄入足够的水，有助于便秘症状的改善。但有关于单独摄入水分有助于疾病的证据仍不足。膳食纤维在肠道功能微生态中扮演重要角色，是FC治疗方法的重要组成之一。Ge等对21例患者采用膳食纤维和肠道菌群移植的方式进行治疗，有效率达66.7%和42.9%，排便次数明显增多，未见不良反应发生，有良好的安全性。加拿大一项研究表明，增加膳食中的纤维素能够有效降低FC的患病率。一项荟萃分析显示，李子有助于缓解便秘，并且效果优于之前报道过的车前子。虽然膳食纤维可帮助改善便秘，但不可溶性的纤维素对便秘无明显疗效，与使用安慰剂组无明显差异。Cong等提出一种新型的膳食纤维（高比容多糖），应用于肠易激综合征和FC患者中，有效率超过80%，能够有效控制便秘症状，并且有很高的安全性。同时，有氧锻炼能够保持胃肠动力，有利于气体排出，也能够缓解生活中的各种压力、冲突。对于儿童FC家庭模式的分析也表明，多锻炼、多吃蔬菜的家庭，便秘发生的可能性较低。
2. 去除梗阻
当在患儿腹部能够触及粪便包块时，除去粪便梗阻就显得尤为必要。目前可通过口服给药、直肠给药或同时给药的方式。对于儿童来说，由于直肠给药是一种侵入性的方式，口服给药的依从性更好。目前的常用药物为聚乙二醇（PEG）。
3. PEG
PEG可作为儿童去除梗阻的一线药物。作为一种容积性泻剂，其不会影响肠道的功能，不会导致体内代谢的紊乱，具有使用方便、疗效好、安全性高的优势。推荐服用PEG3350，剂量为1.0～1.5 g/（kg·d），连用3 d。PEG的不良反应极少，偶见腹痛、腹胀或轻微腹泻。国内有研究将PEG、硫酸镁和甘露醇的疗效进行对比，结果显示3组药物的疗效相差不明显，但PEG的不良反应更小。随着对PEG认识的深入，不同的剂型和配方也不断地被研发出来，口感得到改善，不良反应进一步减少。
4. 灌肠治疗
对于儿童来说，灌肠治疗被认为是一种方便、有效、安全的治疗方式。甘油栓在儿童，尤其对于婴儿的使用是安全的。国外一项研究对于灌肠的疗效及家属依从性通过91个家庭进行了分析，结果显示86%的家属表示对效果满意，且67%的家属表示还会再次使用此方法。Ng等研究也显示，灌肠治疗是儿童FC的治疗方式之一，能够有效提高患儿的生存质量。
5. 维持治疗
当去除梗阻的粪便后，治疗重点就变成预防症状的反复和维持治疗。维持治疗包括适当剂量的药物、多纤维的膳食组成和系统的心理行为指导。在维持治疗时仍可以选用PEG，PEG3350的维持剂量为0.4～1.0 g/（kg·d）。乳果糖也可作为维持治疗时的选择之一，对于儿童FC有很好的疗效。专家建议维持治疗时药物尽量持续2个月以上，并且至少规律排便1个月后才考虑停药。另外，一些心理治疗包括排便训练、认知疗法、催眠疗法等，在胃肠道功能性疾病中也有一定的疗效。但目前针对于FC患儿心理治疗方法的研究鲜见报道，有待进一步探索。随着对中医药的不断研究，中药在便秘中的作用不断地被国内外学者所认可。
6. 可能的外科治疗
某些难治性儿童FC可能需要行外科治疗，但目前缺少一个公认的指南来指导外科医师进行手术治疗。Koppen等对几种外科治疗方式进行了问卷调查，结果显示最常用的方式为顺行灌肠和肛门括约肌注射肉毒杆菌毒素。van der Wilt等通过骶神经调节的方法对10～20岁的患者进行治疗，结果显示对于那些口服药物效果不明显的患儿可能存在很好的疗效。
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治疗中可能遇到的问题
在治疗过程中绝大多数的阻碍来源于家长，表现在家长对于医学知识的缺乏导致对治疗的阻挠。通常问题集中于"泻药"的定义，儿童是否应该使用泻药，是否有依赖性，药物的安全性，治疗效果不佳时的反应及对于便秘患儿的教育问题。临床医师应该告知患儿家属"泻药"虽然通常不被人们所接受，但对于目前患儿的情况来讲是最好的选择；在医师的指导下使用药物治疗，绝大多数是安全的、不具有依赖性的；当治疗效果不佳时要首先查看医嘱的执行情况以及用药的规范性；在患儿的治疗过程中，正确的排便引导是不可或缺的一部分；虽然贸然停药对于患儿来讲暂时无生命危险，但会在很大程度上影响治疗效果，造成疾病的反复或加重。
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长期随访
FC的治疗是一个长期的过程，长期随访在儿童FC的治疗中非常必要。Modin等对235例2～16岁FC患儿进行跟踪随访，使用电话或网络取得联系，通过长期的随访指导，使患儿能够更好地管理自身，使肠道功能得到更快速的恢复。
综上所述，便秘不仅对于患儿和患儿父母，对于医务工作者也是一个具有挑战性的医学难题。随着我国中医药事业的迅猛发展，中药成分的药物不断地涌现并应用于临床，为儿童FC的治疗拓宽了思路。但绝大多数儿科医师对于FC的治疗仅仅停留在药物治疗上，其他治疗方式并不多见。目前随着对疾病的不断认识，逐渐认可将FC归为身心疾病的一种。所以提倡治疗FC需要多管齐下，包括心理指导、行为训练、协助排便、药物治疗与长期随访，同时也更需要患儿、家长与医护人员的密切配合。在治疗过程中更注重人文关怀，会使患儿及家长更好地面对并解决FC所带来的痛苦。
文章来源于白铂亮, 曲书强. 儿童功能性便秘的研究现状[J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32（7）:554-556.，版权或知识产权归原作者所有。本平台选用仅用于科普，不作任何商业用途；若有异议，请及时联系删除。
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