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“医保”专项查处:488家被暂停、52家被终止!

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《邀请函》详见文章底部


自国家开展打击欺诈骗取医保基金行为专项行动以来,多地开展医保药店违规经营专项查处行动,并取得阶段性成效,据不完全统计,目前已有488家药店/医疗机构被暂停医保结算52家终止医保服务


>多地发布阶段性整治结果<


>> 长沙:暂停163家、终止10家:


其中实地检查协议零售药店3321家,覆盖率将近85%。重点针对协议零售药店串换药品、医保卡套取现金、医保卡购买生活用品等行为开展专项查处。


检查发现,173家协议零售药店存在问题较为突出,主要是存在违规使用医保卡购买生活用品、无证经营、违规移换POS机、变更经营地址后未更改POS机商户名称等违规行为。根据《长沙市医疗保险零售药店服务协议》相关条款以及此次专项行动工作要求,该局决定给予10家协议零售药店终止医保服务协议、163家协议零售药店中止医保服务协议的处理(名单明细详见下一篇)。


>> 新疆:暂停85家、解除25家、黑名单6家:


截至11月底,新疆现场检查定点医疗机构837家、定点零售药店1741家;约谈限期整改74家定点医疗机构、167家定点药店;通报批评48家定点医疗机构、73家定点药店;暂停医保服务14家定点医疗机构、71家定点药店;解除定点协议3家定点医疗机构、22家定点药店;列入黑名单1家定点医疗机构、5家定点药店;共追回资金581.39万元


>> 宁波:暂停36家、解除2家:


自9月至12中旬,浙江省宁波市共出动医保巡查执法人员1600余人次,集中检查定点医药机构1016家次,查处违规定点医药机构143家(其中医疗机构72家、零售药店71家),查处违规参保人员76人。


目前,宁波市已对16家定点医疗机构、20家定点零售药店暂停医保服务协议,2家定点零售药店解除医保服务协议,追回违规医保基金107.52万元,追回参保人员违规医疗费27.8万元,6人已移送司法机关(其中5名参保人员、1名医务人员)。


>> 重庆:暂停204家、解除9家:


截至10月底,重庆市专项行动共检查定点药店3281家,暂停网络结算204家(定点医疗机构56家,定点药店148家),解除定点协议9家(定点医疗机构2家,定点药店7家)。


>两部委发文鼓励药店内部举报<


过去一年,国家打击欺诈骗取医保基金行为的力度不断加大,根据国家医保局的专门部署,关于骗保的“回头看”行动将聚焦三个重点领域:一是医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为;二是零售药店,重点査处串换药品,刷卡套取基金等行为;三是参保人员,重点查处通过票据作假骗取基金等行为。


另外,12月15日,国家医保局官微挂出骗保举报奖励暂行办法,其中明确,举报医药定点医疗机构、定点零售药店骗保行为的,符合一定条件可以获得最高10万元奖金。对于举报人是内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员的,奖励标准还可适当提高。


同时,举报奖励办法对骗保行为、奖励条件、奖励发放办法、举报受理时限,以及举报中可能出现的问题及处理办法做出具体规定。定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员都在监督举报的范围内。


定点零售药店及其工作人员的骗保行为包括5类:


1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;


2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;


3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;


4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;


5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(源于网络,版权归原作者所有) 


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