【医路指南】今日护理原题及知识点(上篇）

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今日护理下篇

【考题展示13】

【多选题】上消化道出血患者，判断继续出血或再次出血的迹象有：

A.反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色

B.黑便次数增多且粪质稀薄，颜色转为暗红

C.红细胞计数、红细胞比容持续下降

D.网织红细胞计数、血尿素氮持续增加

【考点链接13】

考点·上消化道出血★★

1.上消化道出血的定义：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。

2.临床表现：以呕血与黑便为特征性表现。呕血多呈咖啡色，粪便呈柏油样，黏稠而发亮。

3.活动性出血或再出血判断

（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；

（2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；

（3）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数不断增高；

（4）在尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；

（5）周围循环衰竭的表现未改善；

（6）肝门静脉高压出现脾大的患者，在出血后脾常暂时缩小，如不见脾恢复提示出血未止。

4.患者血压、脉搏稳定在正常水平，大便转黄色，血尿素氮恢复正常，提示出血停止。

【考题展示14】

【判断题】糖尿病运动疗法的基本作用是提高靶组织对胰岛素的敏感性。

【考点链接14】

考点·糖尿病运动疗法★★

1.糖尿病运动疗法：参加适当的体育运动和体力劳动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性、改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和缓解紧张情绪。运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。

2.糖尿病运动疗法的护理：运动疗法以有氧运动为主，最佳时间是餐后1小时。运动时，简易的运动强度计算方法：心率＝170－年龄。活动时间为每周至少150分钟，每次30～40分钟，包括运动前准备活动和运动结束整理运动时间，可根据病人具体情况逐渐延长。

3.注意事项

（1）运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间及运动量。

（2）运动中需注意补充水分。

（3）在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止运动，并及时处理。

（4）运动后做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。

（5）运动前后要加强血糖监测。运动不宜在空腹时进行，防止低血糖发生。

【考题展示15】

【判断题】为防止诱发室性心律失常，急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免应用洋地黄类药。

【考点链接15】

考点·心肌梗死★★★

心肌梗死病人的治疗以保护维持心脏功能，缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，及时处理各种并发症为原则。

1.一般治疗

（1）休息：急性期卧床休息12小时，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，若无低血压，第三天可在病房内走动，第四天起逐步增加活动，直至每日三次步行100～150米。

（2）监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护，密切观察生命体征变化和心功能变化，防止并发症的发生。

（3）吸氧：鼻导管给氧，氧流量2～5L/min，如发生急性肺水肿，给予6～8L/min，并以20%～30%乙醇湿化。

（4）抗凝治疗：无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服三日，以后改为75～150mg/d，长期服用。

2.解除疼痛：哌替啶50～100mg肌内注射、吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。也可用硝酸甘油静脉点滴。

3.心肌再灌注：心肌再灌注是一种积极治疗措施，应在发病12小时内，最好在3～6小时内进行，以改善预后。

4.心律失常处理：室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射；发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞等缓慢心律失常，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。

5.控制休克：补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。

6.治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。

7.二级预防：对于已经患有冠心病、心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。

【考题展示16】

【单选题】男，45岁，大面积烧伤休克住院治疗。补充平衡盐溶液和血浆5000ml后血压和中心静脉压仍然较低。医嘱：平衡盐溶液500ml，30分钟内静脉输注，ST。再次测量发现中心静脉压不变，血压有升高。患者目前的情况提示：

A.心功能不全B.容量血管过度压缩

C.血容量过多D.血容量不足

【考点链接16】

考点·休克患者的处理措施★

1.迅速建立两条静脉通道，补充血容量，纠正组织低灌注和缺氧。快速输入液体，输液速度根据血压和中心静脉压进行调节。

血压和中心静脉压与补液的关系

2.保持呼吸道通畅，控制大出血。

3.应用血管活性药物，改善微循环：血管活性药物有血管扩张药、血管收缩药、强心药等，其中血管扩张药必须在血容量充足的情况下使用。

4.采取休克体位：头及躯干抬高10～20°，下肢抬高20～30°。注意保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用止痛药。

5.记录出入量：严密观察病情，尿量＞30ml/h可提示休克好转。

【考题展示17】

【多选题】食管癌患者术后实施胃肠减压，正确的护理措施是：

A.术后3～4日持续性胃肠减压

B.严密观察引流液的量、性状及颜色，并准确记录

C.经常挤压胃管以避免堵塞

D.胃管不慎脱出需即刻再行插入

【考点链接17】

考点·食管癌术后胃管的护理★

1.持续胃肠减压3～4天，待肛门排气，胃肠减压引流减少后，方可拔出。

2.经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。

3.胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。

【考题展示18】

【判断题】肠梗阻患者X线检查显示“鱼肋骨刺”改变应考虑结肠梗阻。

【考点链接18】

考点·肠梗阻X线检查★

X线检查结果对诊断肠梗阻有很大价值。肠梗阻时，小肠内容物停滞，气、液分离，一般梗阻发生4～6小时后，腹部立位或侧卧位平片可见多个气液平面或胀气肠袢；空肠梗阻时，空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状改变；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；蛔虫堵塞者可见肠腔内成团的蛔虫成虫体阴影；肠扭转可见孤立、突出胀大的肠袢，且不受体位、时间的影响或有假肿瘤阴影；麻痹性肠梗阻时，胃泡影增大，小肠、结肠全部胀气；当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，可行钡剂灌肠或CT检查，以明确梗阻的部位和性质。

【考题展示19】

【判断题】宫颈癌筛查的主要方法是宫颈和宫颈管活检。

【考点链接19】

考点·宫颈癌★★

1.宫颈癌的临床表现

（1）血：早期无症状或仅有接触性出血（性交后出血或妇科检查后出血），老年患者常主诉绝经后阴道不规则出血。

（2）带：多发生在阴道出血后，早期阴道分泌物为白色或血色，稀薄如水或米泔水样，有腥臭味。晚期有大量脓性、米汤样恶臭白带等。

（3）痛：晚期症状，可出现严重的持续性腰骶部疼痛或坐骨神经痛。

2.相关辅助检查

（1）宫颈刮片细胞学检查：宫颈癌筛查。

（2）宫颈和宫颈管活性组织检查：确诊宫颈癌最可靠的方法。

3.宫颈癌的治疗措施：采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

【考题展示20】

【判断题】患者颈椎骨折进行持续牵引的质量不超过15kg。

【考点链接20】

考点·牵引术★

1.皮肤牵引：也称为间接牵引。操作简便、无创，对肢体损伤小，牵引重量一般不超过5kg，常常只能应用2～4周。

2.骨牵引：直接牵拉骨组织，力量大，可较长时间牵引。但要切开皮肤，骨钻打眼等，牵引物直接入骨，有感染的可能。一般是身体重量的1/10～1/7。颅骨牵引质量一般为6～8kg，不超过15kg。

3.兜带牵引：用厚布按局部体形制成各种吊带，常用的有枕颌带牵引（适用于颈椎骨折、脱位，颈椎病和颈椎间盘突出症等）、骨盆牵引（适用于水平腰椎间盘突出症）和骨盆悬吊牵引（适用于骨盆骨折）。

（1）枕颌牵引：常用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症及颈椎病等。卧床持续牵引时。牵引质量一般为2.5kg～3kg；坐位牵引时，牵引质量自6kg开始，可逐渐增加至15kg；每日1～2次，每次30分钟，牵引时，避免枕颌压迫两耳及头面两侧。

（2）骨盆水平牵引：将骨盆兜带包托于骨盆，在骨盆兜带上加适当重量，可定时间歇牵引；也可将特制胸部兜带拴在床架上或床尾抬高20～25cm行反牵引。常用于腰椎间盘突出症的治疗。

（3）骨盆悬吊牵引：将兜带从后方包托于骨盆，前方两侧各系牵引绳，交叉至对侧上方通过滑轮及牵引支架进行牵引。常用于骨盆骨折的复位与固定。牵引重量以将臀部抬离床面2～3cm为准。

【考题展示21】

【单选题】女，28岁，已婚，怀孕。末次月经为2017年3月20日，其预产期是：

A.2017年12月20日B.2017年12月27日

C.2017年12月4日D.2017年11月26日

【考点链接21】

考点·预产期★

预产期推算：了解末次月经（LMP）的日期以推算预产期（EDC）。计算方法为：末次月经第1天起，月份减3或加9，日期加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。

【考题展示22】

【单选题】足月儿生理性黄疸消退的时间是：

A.出生后7～10天B.出生后2～3周

C.出生后10～14天D.出生后5～5周

【考点链接22】

考点·黄疸★★

1.生理性黄疸

（1）足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；

（2）早产儿黄疸多于生后3～5天出现，最长可延迟到3～4周；

（3）每日血清胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）或每小时＜0.85μmol/L（0.5mg/dl）。

2.病理性黄疸

（1）黄疸出现早（生后24h内）；

（2）血清胆红素＞205.2～256.5μmol/L（12～15mg/dl）或每日上升＞85μmol/L（5mg/dl）；

（3）黄疸持续时间长（足月儿＞2周，早产儿＞4周）；

（4）退而复现；

（5）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）。

3.治疗及护理

（1）积极治疗原发病，保护肝脏，预防胆红素脑病。

（2）对严重溶血患儿应采取换血疗法。

（3）光照疗法：蓝光照射疗法可降低血清胆红素。

【考题展示23】

【单选题】妊娠高血压综合征，大剂量硫酸镁治疗，最早出现的中毒反应是：

A.呼吸加快B.呼吸减慢

C.膝腱反射亢进D.膝腱反射减弱

【考点链接23】

考点·硫酸镁用药护理★

1.硫酸镁是治疗中、重度妊高征的首选解痉药。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫病人。

2.使用硫酸镁时应注意：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近。护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应确保膝腱反射必须存在、呼吸不少于16次/分、尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，并随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便及时予以解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。

3.硫酸镁中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。

【考题展示24】

【多选题】男，46岁，因右腹股沟斜疝行无张力疝修补术，手术后返回病房3小时，护理措施正确的是：

A.平卧位膝下垫软枕，以减轻疼痛B.指导患者现在可以摄取流质饮食

C.咳嗽时用手掌按压切口加以保护D.用丁字带托起阴囊，防止阴囊肿胀

【考点链接24】

考点·腹外疝病人的护理★★

1.腹股沟疝：最常见，包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝。

斜疝与直疝的区别

2.脐疝：婴儿脐疝多属于易复性疝，极少发生嵌顿和绞窄。

3.股疝：多见40岁以上妇女，最易嵌顿。

4.术后护理措施

（1）卧位：术后平卧3天，膝下垫一软枕，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。

（2）斜疝修补术后预防阴囊肿胀最主要的措施是沙袋压迫伤口12～24小时，用丁字带将阴囊托起。

（3）防止腹内压升高，3个月内避免重体力劳动或提举重物。

【考题展示25】

【单选题】女，59岁，因脾大、呕血、黑便、腹水住消化内科。护士长查房时说：患者处于肝硬化失代偿期。其意思是指：

A.患者有严重的肝硬化B.患者肝功能严重受损

C.患者有慢性活动性肝炎D.患者有门静脉高压症

【考点链接25】

考点·肝硬化★★★

1.肝硬化的临床表现

（1）代偿期：症状轻，无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要症状，可伴有腹胀、恶心、轻微腹泻等。上述症状呈间歇性，劳累或发生其他疾病时症状表现明显。

（2）失代偿期：肝功能减退和门静脉高压表现。

①肝功能减退的表现：

a.全身症状：不规则低热，消瘦乏力，皮肤干枯，面色晦暗无光泽（肝病面容）；

b.消化道症状：食欲减退，畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐；对脂肪、蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。

c.出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向，不同程度的贫血；

d.内分泌紊乱：由于肝功能减退，对雌激素灭活能力减退，男性有性欲减退、毛发脱落等，女性月经失调、闭经、不孕等。另外还有蜘蛛痣，肝掌，皮肤色素沉着等症状。

②门静脉高压：

a.脾大、脾功能亢进。

b.侧支循环建立：食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉扩张。

c.腹水：肝硬化最突出的临床表现。形成与门静脉压力增高、血清白蛋白降低、淋巴液生成过多、抗利尿激素及继发醛固酮增多引起水钠重吸收增多有关。

（3）常见并发症

①上消化道出血：最常见的并发症，可导致休克或诱发肝性脑病。主要原因为食管下端或胃底静脉曲张破裂。

②肝性脑病：晚期肝硬化最严重的并发症，又是常见死亡原因。

2.治疗护理要点

（1）饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。如肝功能损害显著或有肝昏迷先兆者、血氨偏高者应禁食蛋白质。

（2）腹水的治疗与护理

①限制钠、水的摄入：限制盐在1.5～2.0g/d，进水量限制在1000ml/d左右。

②增加钠、水的排泄：

a.利尿：主要使用螺内酯，无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾。

b.导泻：利尿剂治疗无效可用导泻药，如甘露醇20mg，1～2次/天，通过肠道排出水分。

③腹腔穿刺放腹水：一般每放腹水1000ml，同时静脉点滴白蛋白8～10g。术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。

④提高血浆胶体渗透压：每周输注新鲜血、白蛋白、血浆，对改善一般情况、恢复肝功能和消退腹水均有帮助。

⑤腹水浓缩回输：放出腹水，通过浓缩处理后再静脉回输，可消除水钠潴留，提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量，并能改善肾血液循环，对顽固性腹水是一种较好的治疗方法。

（3）手术治疗：为降低门脉压力及消除脾功能亢进，常行各种分流术和脾切除术。

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