在临床中，我们是不是会听到“医生，你看我肚子都不能看了，才扎了3针低分子肝素就成这样了，以后可怎么办，发青的部分还好痛，今天的小针不想扎了，问问大夫不用这药可以嘛。”面对患者的焦虑，临床中的我们，又该如何解决？
是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓，治疗不稳定心绞痛和心肌梗死，与肝素相比，低分子肝素具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点，因此，在临床上的应用越来越广。
临床上常用的低分子肝素主要有低分子肝素钠、达肝素、依诺肝素等，但在注射时病人会出现注射部位瘀斑、硬结及疼痛等并发症发生。
1、注射的部位选择：
选择注射部位不正确是引起皮下注射后出血的主要原因。低分子肝素的抗凝作用，半衰期是12 h，注射2次/日，早9点，晚9点，为了减轻患者的痛苦，首先选择的应该是腹部注射。因为人体的腹部注射面积大、皮下脂肪丰富、组织疏松，药液吸收比较快，也不受运动的影响等特点，都利于药物吸收、扩散。
其他的皮下注射部位，例如上臂三角肌外缘、前臂、大腿外侧, 这些部位可注射的范围较小, 皮下脂肪层相对薄、易刺入肌肉层，且同一部位长期反复进行注射可能会出现局部血液循环障碍，更易形成硬结、血肿。所以，选择腹部反复进行皮下注射，是最佳的部位。腹壁皮下注射吸收好，以减少瘀斑、硬结的发生，又因皮下脂肪丰富、毛细血管少，药物吸收性也好。
2、注射的间距：
由于低分子肝素的抗凝血作用要强于一般的普通肝素，对毛细血管有很强的破坏性，长期对同一部位进行反复注射，会导致药物在同一部位处的浓度增高，更易引起出血。所以每次应该按照顺序轮流间隔注射。
左右交替，每次注射的间距不小于2 cm，且尽量避开腹壁下壁、皮肤破损部位，进行有规律轮换部位的间隔注射。临床所用的预充式针剂，在注射前不用排气，注射结束后，针筒内所预留0.1ml 的充气正好填充于乳头及针头，使药液得到充分利用，避免针头损伤毛细血管而引起局部出血。
3、注射角度及深度：
人的皮肤浅筋膜区分布有较丰富的神经和血管，进针过浅或针头斜着刺入皮肤，会造成针头损伤的区域扩大容易引起疼痛，加之内外穿刺点又不在同一位置，更易造成皮下出血，使其瘀血形成。所以注射时必须掌握适当的进针角度和深度，进针过深或过浅都会引起出血。垂直进针能有效降低注射后皮下出血的发生率,垂直进针对组织的损伤面积较小，能减小皮下出血的发生。
4、药液推注速度：
在皮下注射时，速度过快，局部药物浓度在短时间内没有吸收扩散就会聚集达到很高浓度，会刺激局部的毛细血管产生硬结或出血，使推注的药物注射到皮下后聚集，刺激毛细血管引起皮下出血。反之，推药速度过慢，针尖在皮下组织停留时间长，药物刺激对皮肤的时间长，易导致局部痉挛、疼痛。所以，在注射时，应用适当的速度来推注药物。
5、患者依从性差：
使用低分子肝素的患者，不能掌握药物作用及注意事项。
1、加强对患者的宣教，让患者能有效的配合操作。
宣教解释是完成注射的一项必要条件。在注射前，让患者取平卧屈膝舒适卧位，对患者详细解释说明低分子肝素这一药物治疗的注意事项，能有效减轻患者的心理负担和疑虑，使护理人员能很好的取得患者的信任和配合。在患者的抵触心理降低后进行注射，使患者保持放轻松的心态，更易于进针从而有效降低注射的并发症发生。
2、要加强护士的各项培训，提高护理操作熟练水平。
护士的规范操作熟练程度与注射后出血等并发症发生率有一定的关系，所以，要加强培训护士的技能操作，让每位护士都能熟练掌握皮下注射这一操作，把握要领，提高熟练程度，按皮下注射流程图和皮下注射部位图规范操作。
3、皮下注射的部位应选腹壁处。
选择腹部进行皮下注射，选择脐周上下5 cm、10 cm 范围内（除脐周1 cm)，常规消毒后，且应左右上下交替进行注射， 角度选择垂直皱褶法注射。在注射时，左手食指和拇指捏起腹壁皮肤使其形成褶皱，在褶皱最顶端处把针头垂直(90°)刺入，深度以针头进去皮褶为宜。进针后回抽无回血，就可缓慢推注药物。注射时应深入脂肪层，在注射全过程中保持皮肤形成的褶皱状态。
这种方法捏起皮肤，使皮下肌层间隙增大，易于药液扩散和吸收。垂直进针注射能减少针头与皮肤和皮下接触的面积，有效减轻患者的疼痛不适感。注射完毕后，不要揉搓穿刺部位，以免引起腹壁毛细血管网破裂而出血。且禁忌热敷，以防腹壁丰富的毛细血管网扩张而致出血。
4、应用适当的按压时间及力度。
在一般情况下，没有凝血功能障碍，在注射低分子肝素后一般按压的时间为5-10min，按压的力度以皮肤凹陷1cm 为准，这样可以尽可能的使血液凝固，而在血液未凝固之前就停止压迫易导致皮下出血。对凝血功能障碍或者正在使用抗凝剂的患者应适当延长局部按压的时间。
5、临床预充式的肝素针剂则无需排气。
一次性预充式注射器内乳头及针头残留量约为0.07～0.08ml。使药液充分利用。
在使用低分子肝素进行皮下注射时护士应加强责任心，注射前首先对患者进行药物知识的宣教，使患者达到配合状态，了解药物的作用及使用后的副作用，让患者对药物所产生的的不良反应有预见性的观察，积极配合治疗。
注射前还需观察患者全身有无瘀点、瘀斑；选择正确注射部位，掌握正确注射深度和角度，皮肤皱褶垂直进针，缓慢推注药物，注射后适当按压和规律轮换间隔注射等是避免皮下出血的可行措施；注射后密切观察也是预防注射后出血的重要措施，要主动观察有无皮下出血，这样才能提高护理质量。
文章来源：聊城市第二人民医院
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