一切护理错漏都是危害医治工作中的开展或给患者产生不需有的痛楚和不良影响。因而积极主动避免护理错漏是提升护理品质的关键內容。对护理出現的难题剖析，吸取教训，改进措施是提升优质护理、改进护患关系的重要一环。今日和大伙儿共享的15例来源于一线的护理工作中的难题，期待对你与你的工作中有一定的协助！实例一某天，见习生×××依据医生叮嘱（5%GS500ml+V佳林2支+甘精胰岛素4企业）实行投药实际操作时，因为未用心结转甘精胰岛素使用量，误将甘精胰岛素1瓶（400企业）当做4企业所有抽液，正欲添加药瓶子内，幸被带教教师及时处理并马上劝阻实际操作，进而防止了一宗比较严重护理错漏的产生。根本原因1、该见习生欠缺治验，专业知识不扎扎实实：未了解到甘精胰岛素药品的多样性，未思想意识到因为投药使用量不善有将会引起的严重危害。2、护理安全思想意识差：该同学们曾在教师的具体指导下数次加过甘精胰岛素，也懂得了甘精胰岛素投药使用量方式 的测算，本次出错实属护理安全思想意识欠缺、那时候观念不给力引发（据该同学们过后追忆，那时候她未思想意识到自身是在抽液甘精胰岛素，仍认为是在抽液V佳林）。吸取教训及改进措施1、全科护士大会上通告这事，提升对护生的安全性护理思想意识的培圳。2、注重带教教师在带教全过程中恪守“放开手不环顾”的标准。要有认真细致的课堂教学心态。3、具体指导护生于临床医学见习全过程中，一定要有尽职尽责，心态认真细致的学习培训精气神。实例二某天，因为一病人心跳快（145次/分），大夫给出医生叮嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg动脉推注，某低年资护士实行提前准备药品实际操作时取下了4支西地兰（西地兰使用量0.4mg/支）欲投药。幸而那时候边上有一老护士已经摆药（提前准备第二天药品），见到4支西地兰觉得很疑虑，遂问该护士医生叮嘱使用量是多少，该护士经细心查对后才发觉多拿了3支西地兰，从而防止了一宗比较严重护理错漏产生。根本原因1、未认真落实查对制度，凭主观性假想做事（据该护士过后追忆她那时候脑海中里就误认为西地兰是0.1mg/支），因此没加多想就拿了4支。2、治验不够：尽管了解来到西地兰药品的多样性，但因为工作上非常少应用该药品，故对该药使用量不了解。3、该护士一贯工作中利索，习惯性要求工作中速率，故不可以保证细心查对。吸取教训及改进措施1、全科护士大会上批评通报，认真落实查对制度，提升低年资护士对一些独特药品的专业知识的培圳，并注重其必要性。2、切勿凭主观性假想做事。3、在配液前应保证二人查对。实例三某天早上来一急诊病人，大夫急匆匆做好医生叮嘱后即上诊室动手术（因诊室催得紧），至下午该病人吊瓶结束。一低年资护士查验治疗机及巡查卡后发觉无液體即提前准备拔针，恰好被一高年资护士瞥见。该护士清晰地了解该病人为忌食病人，不太可能吊瓶结束，立即劝阻拔针个人行为，并立刻阅览病史，发觉是大夫开的液體量偏少，及时通告大夫，补开过医生叮嘱。防止了该病人将会因输液量不够造成脱干状况的产生。根本原因1、治验欠缺。2、对病人的病况不掌握，想着反射性实行医生叮嘱。吸取教训及改进措施1、给与严格的提出批评并写反省，在全科护士大会上开展探讨，注重护士对医生叮嘱严格把关的必要性。2、护士应把握忌食病人的补液原则。3、谨记凭主观性印像做事。4、夸奖高年资护士具备高宽比责任感，提出批评低年资护士不详尽把握病人的病况。5、提升低年资护士大专专业知识的培圳。实例四某天下午，一低年资护士问诊一手术治疗患者后，发觉该患者液體快滴完后，因此马上给该患者拆换上一瓶液體。与她共班的一高年资护士立刻就思想意识到：那位新护士将会不清楚诊室接的液體一般 无需排汽管。因此赶快跟以往，果真不出所料，新护士接完液體刚离去，病人输液管内就进了一小段气体，因此赶快关闭输液，拿了个7号针管当排汽管插下去并排出来气体，再次调准滴速，从而防止了一宗吊瓶后遗症的产生。根本原因1、治验欠缺。2、丢三落四，对病人常用的输液管道了解不够。3、高年资护士责任感强，最该夸奖。吸取教训及改进措施1、在全科护士大会上注重安全注射标准，并规定大伙儿严格执行。2、提升低年资护士大专专业知识的培圳。3、低年资护士需向高年资护士学习，求教。实例五患者，林某，38岁，确诊：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某某，在贴到输液时未认真落实查对标准，将29床患者林某的液體“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的吊瓶加处方单，贴到到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，随后给病人接好。吊瓶完后瓶子放到吊瓶篮中，医务科夜护理查房时发觉。根本原因1、工作主动性较弱，无严格遵守“四查七对”。2、信心凭印像，不谦虚。吸取教训及改进措施1、举办全科护士大会通告这事，并汇报医务科，纪录档案资料，规定每个人必须提升“四查七对”的贯彻落实，提升床旁二人查对制度。2、实行一切实际操作时，不可以违背实际操作标准。3、切勿信心凭印像开展实际操作。4、中班护士贴到输液单，上夜护士核查医治单，实行护士两人查对，准确无误侧后方可实行。5、要用心巡查医院病房，不仅要观查病况，也要再一次开展核查。6、提升对护士专业技能培训，坚决杜绝错漏安全事故的产生。实例六2018年4月22日，患者因咽喉不适，饮用水呛咳，不可以进餐，出現比较严重的低钙血症、脱干、尿毒症酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗死。早上负责人医院病床大夫医生叮嘱给与流到插胃管及鼻饲管饮食搭配，值班护士2次插管失败，并向大夫报告，给与停插。但中午患者依然不可以饮用水及药物治疗，在禁得住亲属允许后给与流到插胃管，但在插胃管时剌激迷走神经兴奋，造成心率吸气骤停，经医治无效致死，造成医疗纠纷。根本原因1、欠缺治验。2、护理安全思想意识差，沒有掌握好病况的动态变化。3、侥幸心理心理状态。吸取教训及改进措施1、汇报医务科药剂科。2、举办护士大会，吸取教训，规定护士操作过程要先评定病人，不可以盲目跟风实行医生叮嘱。3、病人病况转变时立即与大夫沟通交流，要获得彼此之间的信赖与了解。4、危重症人实际操作时叫大夫在旁，以防意外事故产生时妥善处理。5、规定在操作流程中严格遵守护理安全操作规程，随时随地观查病况转变，立即汇报大夫解决。实例七2016年2月22日，值勤护士错把10床李××的餐前甘精胰岛素给11床张××打针了，发现错误后马上汇报值勤大夫，并向护理人员、科室主任报告了这件事情。严实观查病况，搞好善后工作的表述工作中，历经数小时的严实观查和解决，病人的病况平稳，无导致负面影响，也未造成护理纠纷案件。根本原因1、被告方违背护理安全操作规程，未认真落实查对制度。2、被告方凭主观性印像做事。吸取教训及改进措施1、汇报医务科，通告这事，纪录档案资料。2、举办全科护士大会，要大伙儿了解到“四查七对”的必要性，认清难题，从经验教训中总结经验，激励大伙儿讲实话，要了解到安全性护理的必要性，一般护理错漏缺陷后边通常掩藏着重特大的安全风险，要在第一时间、第一程序流程、第一流程、第一次就把工作中搞好，保证零缺点、零缺陷。3、每名护士努力学习护理管理制度及安全操作规程，严治规定自身。逢周一、周四机构学习培训护理管理制度。4、四查七对要牢记在心中，不可以走过场。甘精胰岛素打针要带医治单至床前，每一阶段必须搞好查对工作中。5、下午班护士承担抄医治单，晚班护士对医治单，实行护士每一次对医治单及打针本准确无误后带医治单去床前打针。6、要搞好每一项医治的表述工作中，药品宣传教育工作中，不可以敷然了事。实例八2017年3月，患者因肺部感染住院，住院后护士遵医生叮嘱给与患者静脉0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在实行推药时，给病人及亲属详细介绍说它是抗病毒的药。那时候病人及亲属沒有质疑，但在实行打针全过程中病人出現大量出汗，四肢潮湿，面色苍白，嘴唇紫绀，即予终止推注，马上通告大夫，并相互配合大夫开展一系列救治对策。最后患者因过敏性休克经医治无效致死。造成医疗纠纷。根本原因1、违背安全操作规程，沒有详尽了解服药史。2、欠缺治验，沒有详解药品的副作用。吸取教训及改进措施1、了解病历应详尽，非常是抗菌药药品。给药前应详尽了解过敏史，服药史，家族遗传病和药品不良反应史。评定患者前次服药后的药力，负作用，并给与相对的用药咨询。2、详细介绍药品应详尽。实际表明该药药名。3、菌必治教材无规定做过敏实验，自发性这事后全院规定菌必治须做过敏实验。4、应用需皮试的抗菌药类抗生素时，务必提前准备好救治药（如肾上腺激素等）置放病人床旁30分鐘上下即可撤出。5、静注药品速率宜慢，非常是静注抗菌药药品应谨慎。6、给药中，给药后严实观查病况转变，搞好药品效果和副作用的观查和纪录。一旦出現药品不良反应，马上断药，汇报大夫解决。实例九2014年12月25日12时，值勤护士×××为C2床患者提取血交叉配血标本采集，配置“B”型萃取血细胞时，不正确地提取C1床“O”型血患者的血标本采集送至化学实验室配血。而化学实验室工作人员又不正确地把“O”型血患者的血标本采集与“B”型血的血标本采集做交叉配血实验，当配置的血夜取回来部门提前准备给患者输注时，该护士发觉了自身的不正确，马上汇报大夫，立即终止静脉注射。因C2床患者为“B”型血因此抽C2床的血标本采集再次做交叉配血实验。本次恶性事件未导致比较严重的护理错漏安全事故，也未对病人导致财产损失。根本原因1、护士凭印像做事，没用心调查核实化验单，违背三查七对规章制度。2、违背静脉注射安全操作规程。吸取教训及改进措施1、进一步学习，提升护理员的防范意识。2、临时性实行的医生叮嘱，需经第二人查对准确无误后，即可实行。3、机构全体人员护士学习查对制度静脉注射安全操作规程。4、规定每一护士了解所承担病人的病况。实例十2017年2月2日早上10时，值班护士×××为患者×××投药时，不正确地把阿托品5mg作为地塞米松5mg添加输液中静脉滴注，造成患者出現阿托品化情况，幸亏发觉立即，解决立即，未导致严重危害。根本原因1、值班护士责任感较弱，欠缺防范意识。2、违背安全操作规程。吸取教训及改进措施1、提升培圳，提高护士责任感，提升护理安全思想意识。2、按时机构学习培训绩效考评护理核心制度。3、在护理人员例会上通告，我院护士分部门探讨学习培训，各科室在诊断室，急诊室等处悬架“以便病人安全用药，请用心四查七对”警示标志，以时刻提示护士，进一步强化安全性护理工作中事无大小意识。实例十一2015年2月15日中午3时，值班护士×××为1床患者×××开展雾化吸入用药后，护士以便节省時间，便嘱咐亲属去清理一次性氧气瓶电子烟雾化器。因此遭到到亲属的举报，亲属觉得病人住院治疗亲属有掏钱的责任，护理病人是护士的所有工作中，病人及亲属无责任帮助做护理全过程中的有关工作中。根本原因1、护理监督管理工作中不足是导致这起恶性事件的关键缘故。2、积极服务项目、贴心服务了解不足，统一行动走过场。3、护理学基础工作中不足扎扎实实。吸取教训及改进措施1、护理人员、义务组长严格监督查验幅度。2、进一步学习，提升护士积极责任意识。3、义务护士提升巡查及提升护理学基础。4、机构护士学习有关护理规章制度。5、我院通告，吸取教训，以此为戒。实例十二2018年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时性医生叮嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床不正确地写出10床。另一名护士×××在查对时，只查对该瓶输液，无对床号、名字。而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，沒有对名字，造成这瓶12床的输液收到10床，该护士那时候发觉插错输液，给与立即终止键入，沒有对患者导致比较严重的不良影响。根本原因1、三个护士责任感较弱，欠缺防范意识。2、违背安全操作规程，无严格遵守四查七对。吸取教训及改进措施1、被告方一人写一份书面形式反省，上缴医务科。2、机构全科护士共享该错漏，剖析缘故，吸取经验，吸取教训。3、提升培圳，提升护士的防范意识。4、融合全临床医学实际上，开展任意的绩效考评查对制度。5、在病人较多的那时候，特别是在下午及夜里提升工作人员。实例十三2016-5-20日夜里一位患者吊瓶巡查卡上现有4瓶液體，在每一次接瓶后务必签上护士姓名以表达已实行。但在其中一组接瓶后值班护士未立即鉴名，因为那时候病人较多，再加在交班时未往下一班护士交代表明。待吊瓶结束，患者亲属发觉巡查卡上带一组液體未鉴名，进而提出质疑护士未给患者用此瓶药，造成未满而举报。根本原因1、值班护士违背了实行医生叮嘱的规章制度。2、值班护士忽视了护理关键点导致病人未满。吸取教训及改进措施1、举办部门护士大会，通告这事。2、机构全科护士学习有关规章制度。3、规定护士把握值班吊瓶病人的输注状况。4、规定护士交班时保证“三清”，特别是在是卧室床缴清。实例十四2014-6-16日小孩吊瓶区值班护士叫44号坐位××到小孩诊床行头发穿刺术，49号坐位亲属听成是自身小孩子的姓名踏入前去。
