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福建省于近期颁布了以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购相关文件，在全国率先开展以医保支付结算为基础的药品采购，该项政策引起了行业内的广泛关注。预计该项政策会对医药行业产生深远影响，年内国内医保支付标准也有望推出。为解答投资者对此次福建医保支付政策的相关问题，兴业证券医药团队特意邀请了熟悉福建省医改相关政策和行业趋势的某大型医药集团市场部总监孙总和大家进行交流。
一、福建医保支付新政的情况
某大型医药集团市场部总监 孙总：
2017年医药政策有了很大变化。2017年2月3号福建省医疗保障管理委员会办公室公布了医保办2017【16】号文，主要是开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知。通知内容主要包括福建省实施以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购的具体规则和目录。新政整体负责人是三明医改操刀者詹积富（福建省财政厅副厅长，医保办主任，福建省医疗保障管理委员会副主任），这说明三明模式将推广至福建。另外，在2016年11月国务院颁布了国务院关于深化医疗医药卫生体制改革领导小组进一步推广深化医疗医药卫生体制改革经验的若干意见，肯定了福建的三明模式，请詹主任分享了相关经验。
2017年3月7日福建省医疗保障管理委员会办公室颁布了关于药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知（闽医保办2017【22】号文），对行业，制药企业，医疗系统产生非常大的影响。通知的内容包括：1关于福建省医保药品支付结算价制定的具体原则。2药品联合限价阳光采购目录（第一批），包括医保最高销售限价和医保支付结算价（具体到商品名）。
在这个目录中，某些品种医保最高销售限价和医保支付结算价相差倍数大（上百倍）。例如，葛兰素的贺维力的医保最高销售限价为14.09/片，医保支付结算价为3.53/片。而国产的非竞争型的阿德福韦酯的医保最高销售限价和医保支付结算价都是2.35/片，两者差距巨大。该政策将对原研制药公司，跨国外企，本土制药公司都有深远的影响。因此，各家制药公司都在考虑标的是否以及如何挂网，如何在福建布局，在福建的布局是否影响在全国的布局，福建模式会如何在全国推广/演变，等这些医药行业内普遍关注的问题。
三、交流提问环节
Q:福建模式推广至全国的可行性如何？因为最高销售限价不太符合规定（国务院之前取消最高零售价）,福建模式的困难及可能性如何？
A：从大的政策上讲，2016年11月10日，卫计委通过国办颁布国务院深化医疗医药卫生体制改革领导小组进一步推广深化医疗医药卫生体制改革经验的若干意见，肯定了福建部分做法。而从具体政策上来讲，制定原则和目录存在一些问题。
在这个政策下，企业可以看到三个价格，自身报价（其它企业报价无法看到），医保最高销售限价（医院卖给患者的最高零售价，根据四通用原则定价：同品种、规格、剂型、包装）和医保支付结算价（患者可以报销的价格，由药品属性，价格，基金能力决定）。就几个价格之间的关系做一个解释。举个例子，某家企业挂网价格为10元，如果医疗机构倾向于按照按照医保最高销售限价为15元进行销售，那么5元的盈利空间归医疗机构拥有。这与之前政策不相符（之前政策是医疗机构不应该盈利，药品零加成）而如果挂网价格10元，医保最高销售限价为5元，医院需要贴5元的情况不太可能出现。比较可能出现的情况是，医院价格不高于医保最高销售价。因此，文件旨在鼓励医疗机构与制药公司再次谈判，包括通过大量采购压低价格，这样医院有一定获利。
但是另一方面，如果一味压低价格企业可能弃标，这样最终挂网成功的往往是价格低的，质量差的，疗效和安全性无法保障的药品，这样政策就没有实现初衷。在医保办推出医保支付结算价后。此次方案公布后，部分外资药企如西安杨森和强生表态退出医疗机构市场。强生的感冒药：泰诺（28元降至13.48元）和美林的价格下降，公司认为无法覆盖必要的成本，因此，强生决定在5月新政策实施，实现挂网之后退出。所以说一方面国家层面在强推医保支付结算价，另一方面，执行过程中制药公司会有一些难处。比如进口阿德福韦酯和国产阿德福韦酯的价差等，国内药企会难以承受。因此福建医保支付价格推完，很多企业想放弃。新政策大家都在不断研读，包括未来是否会做出调整完善，都需要进一步关注。
Q：医保支付结算价按医保基金和个人参保比例分担。福建的报销比例打破国家原有甲类（100%），乙类（80%）报销比例了么？
A：闽医保办2017【16】号文关于结算价的通知，它的第一则附件是福建省实施以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则的解读。解读对不同的药品，包括竞争与非竞争，医保最高销售限价，医保支付结算价进行了阐述。第二天在网上发布更新，纠正错误。3月7日闽医保办2017【22】号文目录中的药品很多，结算价比例没有规律，需要进一步改进。
Q：获利最多的是医院，价格低是否会导致很多药厂不愿意挂网？
A：以往：医院不能加价卖。现在：医保最高销售限价-实际销售价差额利润被医疗机构占有。新政策是在鼓励医疗机构与药企谈判，多次议价，大量采购。压低价格，最终医院盈利。同时，医院的医保支付不会超额。这对医院是利好的。但另一方面，新政策可能会造成优质药品弃标，如果疗效和安全性得不到保证的低质量药品应标，这样的负面影响就会值得担心。
Q：支付结算价是怎么定出来的？通过单方面市场调查还是通过竞标价格计算？
A：限价和支付价都是由医保办定。最高限价按照四通用原则，针对通用名，进行定价。支付结算价由统筹基金支付，根据药品的属性，价格，基金可以承受的能力范围定。所以总体上，结算价越低越好。（考虑到医保缺口大，国家压力大）
Q：目前存在的这些困难，未来有没有可能做一些修改？
A：政策制定者有推新政策的决心。但从福建的情况看，可能有很多企业不会应标。一方面，福建利润空间无法保障。另一方面，未来可能影响其它省份价格，挑战整体利润。因此招标需要非常谨慎。虽然国务院颁布了指导意见，拿三明做试点，拿福建做试验田。国务院实际可能也是走一步看一步，逐步放开。事实上，在政策铺开过程中会得到一些反馈，进行一些修正。因为，改革本就是不断探索提高的过程，推行过程应该是医疗中心，药企，卫计委，医保中心多方沟通，谈判，妥协，达到共同目标的过程。做个极端的假设，如果最高限价和结算价太低导致没有人应标，医院没有药品，政策就无法推行。
Q：1医保办最高限价选取的标准是什么？中标价格？全国最低价？2福建是否不区分医保目录的甲类，乙类？支付比重完全按照自己划的百分比？
答：关于1标准是不高于之前的旧标价格，不高于全国最低价。关于2医保支付比例波动范围很大，没有标准。药品分为以下几组：非竞价组（原研，FDA通过一致性评价的），竞价组（竞品多的），大输液，血液和生物制品。这样一个新规则里，很多药品医保支付结算价格占的比例没有之前的高。通过医保支付结算价控制医保费用，看病花多少钱就非常明确，对各界的监督是开放的。
Q：泰诺或者一些处方药，没有进阳光采购目录，作为双跨品种，在药房卖时会受到医保销售限价的限制么？
A：这个政策中有解读：联合限价针对省级医保中心，阳光采购针对医疗机构。药店销售不受限制。我们的药店分很多种，医院的产权药店，与医院无关的1.5公里微终端药店，大型连锁药店（人流量大），单体药店，DTP（direct to patient，去年兴起，面对患者，需要临床医生指导）。招标政策致使价格持续走低之后，很多制药公司包括大型药企的DTP兴起，这样可以不从医疗机构走，从而避开限价。这是一个很好的变通。去年国务院规定药价要在2017年降到30%，作为一个指标用来考核院长，于是许多昂贵的进口药品不能进医院，如果进医院就会影响到药占比，于是这些品种选择了DTP模式。很多跨国公司选择这种模式可以解决几个问题。1可以卖上价格。2在某省份没有中标。3虽然招标但一品双规下可能不会中标。（竞品多，销量过多会被预警）总之，DTP是院内渠道的很好的补充。回到问题上，阳光采购针对的是医疗机构，这时药店就成为一个很好的补充，可以不受挂网价格的限制。但是，经营院外药品也是有讲究的，如如何引流患者，如何做处方医生的工作，价格如何定，如何与连锁药店，单体药店，DTP药店进行谈判（上架费用，利润测算，学术推广，品牌建设等）等。药店渠道使得药企躲开了与医疗机构谈判，价格可以更灵活，可以成为销售形势很好的补充。
Q：药房中泰诺不受限价和结算价限制，这样是否可以按照医保乙类目录报销？
A：首先在药店销售没有问题，但关于能不能进入统筹，医保报销多少的问题，我觉的这个可能会与医疗机构平行。举个例子，杨森认为价格低，选择不进医院，患者可以在OTC市场购买泰诺，关于能否用医保卡消费，目前政策上没有限制。但如果要控制统筹基金，未来会有明确发文。事实上，现在药店相对不如医疗机构正规，可以刷一些不能刷医保卡的商品，但相信未来会逐渐正规。例如，2017年国办颁布了一个文件，关于进一步加强生产流通环节改革完善的意见，包括货票同行，进出库，药品费用一一对应。未来因为进销库存票据无法对应，非医保商品用医保做账会被杜绝掉。
Q：中药注射剂支付价为0，意思是全部患者自负么？
A：是的，是自费。
Q：就目前情况来看，中药注射剂的药企是否直接放弃医院市场？会继续投标么？
A：中药注射剂分两块：基础医疗是一票制，基层医疗机构的基础输液可以实现两票制。一票制，对配送主导的行业是机会点。而对于基层医疗可以实现两票制，就多了一个环节，可以多了一些空间，所以，一些以配送为来源的公司已经把聚焦点布局在基层医疗机构，实现操作。同时，在二级以上医院中药注射剂是没有生存空间的，因此转向基药和基层市场。
Q：一致性评价完成之后，医保支付价格会不会有改变？
A：之前报销比例比较高，患者容易选择进口药，跨国公司销售额较多。现在在这个政策下，进口药品医保最高支付与结算价的差额较大，由患者承担，相比之下仿制药差额较少，患者可能会放弃进口药，特别在疗效差不多的情况下。这样跨国药企就面临较大销售压力，销量必然降低。另一方面，如果国内普通仿制药价格非常低，国内制药公司也没有太多利润，也没有盈利空间。所以这个政策下最大受益者，是通过一致性评价的仿制药，它们在目录中这类药品属于非竞争性目录，这个目录医保最高销售限价比较高。如果是普通仿制药，就会进入竞争性目录，价格就会比较低，空间很小。而通过一致性评价的药品虽然价格低于进口药，但比普通仿制药有较好的空间。患者会选择通过一致性评价的药品，一方面不用掏钱，另一方面药品在疗效上与进口药相当。
在本次政策当中，以及包括16年11月克强总理在第九届全球健康促进大会上的态度，都是明确推行一致性评价工作的。未来3-5年将是药企兼并重组的过程，低质量的药企会被淘汰。而那些有原研创新能力的企业会做的更好，这些厂家可以兼并小公司，进行一致性评价，获得欧美日本认证，会享受类似原研品的价格。它们的产品在竞争目录，有一定的利润空间。对于跨国药企的药品，患者自负额度较高，对于价格低的药品，患者会不放心。而国家100%报销，同时通过一致性评价的药品，一定受到医疗机构和患者青睐。其实国办发出这样的信号，是在鼓励原研创新，鼓励一致性评价。包括福建医疗保障管理委员会办公室的政策中也有明确，优先采购通过一致性评价的药品。所以当前政策对于综合实力强，创新能力强，品种通过一致性评价的药企是利好的。
Q：有些国产药品正在或尚未通过一致性评价，目录未来是否会有动态调整或者后续安排？
A：一致性评价已经提了有2-3年了，敏锐的药企已经在布局一致性评价，甚至已经有结果了。一致性评价存在以下挑战：1费用高。2找到合适的医疗机构难。（实验多，耗费精力）3 CRO公司的监察，数据整理。所以目前通过一致性评价的产品不多。通过评价之前产品属于竞争性目录，通过之后属于非竞争目录。目前的目录就是根据现在药品的属性，进行分类。目录每隔一段时间会公布一次，会不断调整。
目录的制定是很严格的。挂网要求制药公司，或者跨国公司经销商指定责任人，按照申报流程进行。政策有明确的说明，要求提供凭据，经过系统认证，有相应的资质证明才能进行相应的挂网。
