HIV治疗‖CD4一直不高就是治疗失败吗？需要换药吗？

大家都知道，在接受有效的抗病毒治疗的体现是病毒载量下降直至检测不到，同时CD4计数回升的。但是也有人吃药后病毒载量明显下降，但是CD4计数一直无法升高，这是为什么呢？

顾名思义“抗病毒治疗（ART）”是针对病毒的疗法，病毒载量下降提示治疗效果。而CD4计数表示免疫系统是否正常。

CD4细胞的修复更多的是病毒抑制所带来的效应，而不是抗逆转录病毒药物的作用。这些药物除了杀死HIV之外，对CD4计数的增长没有直接功效。因此，免疫能力的恢复因人而异，有些人CD4计数会立即回升，而另一些人可能长期稳定在较低水平。

治疗前CD4过低

一般而言，治疗前CD4低于100的患者免疫系统的损伤比较严重，恢复免疫功能困难得多。这就是为什么推荐HIV感染者在确诊后尽早开始治疗。早治疗更有机会获得免疫恢复，享有更好的生活质量。

依从性不良或药物不良反应

有研究显示28%~40%的治疗失败与依从性不佳和药物不良反应有关。因此对CD4计数无法升高的HIV感染者，首先应评价其依从性，依从性欠佳者，继续加强依从性教育，而不是随意换药。但如果是因为药物不良反应导致的依从性不良，可以适当更换相应药物。

年龄差异

年龄和cd4上升快慢有关系。人体处于不同年龄段免疫力自然不同。就算初始cd4计数相当，后续上升也有快慢。

其他疾病影响

患者如果有HIV引起的持续性炎症或者其他严重疾病，可能会影响cd4计数。

单次数据波动

同一个病人采血时间不同等多种原因均会导致CD4计数产生波动，这个微妙的变化可能让一些感染者无法理解。在已经持续检测不到病载的情况下，感染者的CD4计数也是高度可变的，因此频繁监测CD4意义不大。

发生耐药

如果同时出现病毒载量增加，就要考虑是否耐药了，最好是做一下专门的检测。

另外还有药物代谢动力学问题、多种药物交叉影响等原因。

美国DHHS 2017指南的免疫失败的定义为，尽管获得病毒学抑制，但患者的CD4计数却无法增加至特定阈值以上（例如，超过350或500cells/mL），或者尽管获得病毒学抑制，但患者的CD4计数无法增加到治疗前水平。

一些研究表明，检测不到病载的感染者中，CD4计数异常低的比例可高达30%。所以面对CD4时，无须过于紧张，CD4的增长并非完全由治疗决定。

目前，在如何治疗免疫学失败方面专家们并没有真正的共识。如果出现免疫学失败，可以尝试下面的办法：

▲检查感染者是否正在服用任何可能降低白细胞计数的药物（特别是CD4 + T细胞），尽可能替代或停止该药。

▲检查感染者是否存在可能导致低免疫反应的感染或严重疾病。

▲合理作息、适当锻炼和科学的营养补给可能有一定帮助，但不应该依赖营养保健品。

除非是病载没有下降，否则请不要轻易换药，CD4计数下降并非换药的指证。如果病载已经被控制的很好，应该查看CD4百分比而不是绝对CD4计数。CD4计数下降而CD4百分比没有下降是常见现象。由于CD4计数可能随时间或免疫激活而有所不同，因此检测结果存在差异，不能作为标准参考。如果CD4绝对值和百分比均显着下降，这表明白细胞总计数已经下降，但这有多种原因导致，且很少是抗逆转录病毒药物引起的（AZT除外）。

一般来说CD4计数越高表示免疫系统越健康；病毒载量越低甚至检测不到提示HIV治疗越有效。我们应该根据自身情况定时监测CD4和病毒载量。遵循治疗方案，保持健康的生活方式有利于提高CD4计数和降低病毒载量，帮助我们控制病情，减少并发症，提高生活质量。