糖尿病患者合理用药指导
朱 莹 1 宋志红 2 冯春雷 3
1.河南省安阳市人民医院药剂科，河南安阳 455000
2.河南省安阳市供电公司卫生所，河南安阳 455000
3.江西省大余县人民医院药剂科，江西大余 341500
糖尿病是现代疾病中的第二杀手，其对人体的危害仅次于癌症，是一种由遗传基因决定的全身慢性代谢性疾病，诊断为糖尿病后不要病急乱投医，尤其是不能盲目服药，因为糖尿病的治疗个体化很强，患者血糖、血脂、肝功等情况不同，日常饮食和生活习惯不同，空腹血糖和餐后血糖不同，治疗的方案也都是不同的，所以叫“同病异治”。糖尿病的治疗，除少数患者为胰岛索依赖型而必须注射胰岛素外，大多数，只需在控制饮食的基础上，口服一些降糖药而使病情得到控制。在目前来说，糖尿病是要终生治疗，为保持良好疗效，并安全用药，必须合理使用降糖药，须注意以下几点。
1 胰岛素替代治疗
1型糖尿病患者必须用胰岛素长期替代治疗，由于胰岛素在胃中被破坏，故只能注射，应注意掌握正确的注射时间、注射方法和剂量，注射部位。
1.1注射部位
应选择皮肤松弛处如上臂、大腿或腹壁的皮下脂肪层，较常见注射部位皮肤萎缩，应经常更换注射部位以防局部组织硬化，影响吸收。身体部位不同，药物吸收速度也不同。由快到慢的次序是：腹壁、前臂外侧、大腿前外侧。注射后 15～30min 内进餐，以免发生低血糖。在使用混合型胰岛素前，应将药物上下颠倒摇晃，使药液充分混匀，然后马上注射。
1.2速效胰岛素
严格地讲应为短效胰岛素类似物，如优泌乐、诺和锐等。研究表明，速效胰岛素在给药 5～10min 内即可发挥降糖作用，作用可持续 3～5h，故应在餐前 5min 左右注射。这样可使胰岛素吸收高峰与餐后血糖高峰达到同步，从而获得最佳疗效，并减少低血糖的危险。
1.3短效胰岛素
即普通胰岛素，如诺和灵 R、常规优泌林等。研究表明，短效胰岛素一般在用药 0.5h 后达到血药高峰浓度，作用持续 3～6h，故应在餐前半小时给药。这样可使餐后高血糖的危险度减至最小，低血糖反应发生率减至最低。
1.4中效胰岛素
如诺和灵 N、中效优泌林等。研究表明，中效胰岛素在注射后 2～4h 起效，作用持续 10h 以上。临床一般采用白天三餐前注射短效胰岛素（或者口服降糖药），配合睡前注射中效胰岛素的治疗方案。之所以选择睡前注射，是因为这样既可有效地控制夜间直至次日的空腹血糖，又可减少夜间低血糖的风险，临床效果较好。对于全天基础胰岛素缺乏的病人，也可在早餐前和睡前分别注射中效胰岛素，然后在白天三餐前注射短效胰岛素（或者口服降糖药）。
1.5长效胰岛素
严格地讲应为长效胰岛素类似物（即甘精胰岛素），如来得时、长秀霖等。长效胰岛素注射后血药浓度平稳，作用时间可维持 24h，每日仅需注射 1 次，便可提供全天基础胰岛素的分泌，因而可以固定在一天当中的任何时间注射，十分方便、灵活。通常还需在三餐前配合使用短效胰岛素（或口服降糖药物）。
1.6胰岛素的保管
未开封胰岛素或者胰岛素笔芯应盒装，并应储存于 2～8℃ 冰箱内，可保持活性不变 2～3 年。如果需要长途携带，可将胰岛素装在专用的盒子里，到达目的地后再放入冷藏箱中。在运输过程中不能剧烈震动，因为胰岛素分子结构中的二硫键会出现断裂，从而破坏其生物活性，导致药效丧失。乘飞机旅行时，胰岛素应随身携带，千万不可随行李托运，因为托运舱与外界相通，温度可降至零度以下，这样会使胰岛素变性。
使用中的胰岛素可以室温保存。温度不超过 30℃，可保存 28d，所以开封使用后的胰岛素不必再放入冰箱冷藏，而且反复的剧冷剧热更易造成胰岛素失效。尤其是不能将装上笔芯的胰岛素笔放入冷藏箱，反复放入取出，如果针头未取下，胰岛素药液在热胀冷缩过程中会吸入空气形成气泡，造成注射量不准。因此，每次使用胰岛素笔注射完成后，只需将针头取下，室温保存即可。
2 口服降血糖药
2.1注意合理选择药物
口服药物品种较多，主要用于2 型糖尿病。应根据不同的患者情况及不同的药物特点来选药。如 2 型糖尿病的肥胖患者首选双胍类，伴高血脂者可选用达美康，肾功能不好者可选用糖适平（仅 5%从肾脏排泄），餐后高血糖用α- 糖苷酶抑制剂。
2.2注意用药时间
如达美康、美吡哒、糖适平等，服药时间应选择餐前 30min 服用；双胍类药物：如二甲双胍、降糖灵等对胃肠道有刺激作用，应指导患者餐后服用；α- 葡萄糖苷酶抑制剂：常用制剂有拜糖平，应在进第一口食物时咀嚼服用，避免与抗酸药、肠道吸附剂及消化酶同时服用，以免降低其降糖作用。向患者交代药物的作用机制与副作用，定期监测血糖水平，以便调整用药剂量。
2.3 注意药物相互作用
糖尿病患者并发其他疾病时，联合用药可能有益，但也可能有害。联合用药是治疗糖尿病的最佳选择。联合用药可使每种药的选用剂量减少，当然副作用也减小。每种药间有互补性，能更好适应患者多变的病情。常用的联合疗法，如磺脲类 + 双胍类或葡糖苷酶抑制剂、双胍＋葡糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂、胰岛素治疗＋双胍类或葡糖苷酶抑制剂等。联合用药的一般原则是，2 种降糖作用机制不同的药物联合选用，不提倡 3 类降糖药物联合选用。糖尿病患者有窦性心动过速及高血压时，若将格列本脲（优降糖）与普萘洛尔（心得安）联用，格列本脲的作用强而快，普萘洛尔又能促使胰岛素分泌增加，同时会掩盖低血糖引起的心率增加等征象，故不宜同服。患糖尿病兼支气管炎的患者，若将甲苯磺丁脲（甲糖宁、D860）与磺胺药复方新诺明合用，会使血中降糖药浓度增加，可出现低血糖，故二药应间隔使用。糖尿病患者患血栓性静脉炎时，若将甲苯磺丁脲与双香豆素同服，甲苯磺丁脲可置换后者，使其浓度增大，引起出血；而双香豆素又能抑制甲苯磺丁脲的代谢与排泄，使其半衰期由原来的 5h延长到 18h，易发生低血糖。格列本脲、氯磺丙脲与双香豆素联用也有类似情况，故不宜合用。糖尿病患者患风湿热时，若将阿司匹林与甲苯磺丁脲、格列本脲、氯磺丙脲等联用，阿司匹林既能置换口服降糖药，使血药浓度增大，又能减慢降糖药的代谢与排泄，再则阿司匹林本身也有降糖作用，以致发生低血糖昏迷，故宜改用萘普生治疗风湿病。庆大霉素、卡那霉素等与苯乙双胍片（降糖灵）合用，可产生大量乳酸，酿成酸中毒，甚至有生命危险，故需改用其他抗菌药物治疗。此外，糖尿病患者应特别注意避免某些制剂中含糖成分，可根据需要选用同类产品中的丸剂、片剂等无糖制剂。
需要强调指出的是，糖尿病患者在用药期间，饮酒极为有害，酗酒会抑制肝内药酶的活性，使胰岛素与口服降糖药引起严重的低血糠，甚至死亡；少量多次饮酒却能促使药酶分泌，使降糖药加速代谢，降低疗效。同时酒精的中间代谢产物如乙醛的氧化受到降糖药的影响，能使血液中乙醛浓度增高，产生毒性反应，如搏动性头痛、恶心呕吐、出汗口渴、心动过速、呼吸急促、血压下降等，甚至休克，因此必须禁酒。
2.4 外出时随身携带病历卡和食品以备急用
糖尿病患者外出时应随身携带一张卡片，注明所患疾病、住址和联系电话，以便发生低血糖昏迷时的紧急救治及迅速联系家属。此外，糖尿病患者在饮食不足或未进食的状态下剧烈运动，均可发生低血糖症，血糖水平过低，首先受影响的是大脑，为保护大脑，机体利用储备的糖原产生葡萄糖，该过程涉及肾上腺素的释放，常引起饥饿、焦虑、神经质和颤抖，大脑缺乏葡萄糖引起头痛。因此糖尿病患者应经常随身携带糖果，以备不时之需。
3 降糖药漏服补救
按时、定量用药对糖尿病的治疗是十分必要的。希望每个患者尽量不要漏服药物，一旦漏服，要采取正确的补救措施，把由此带来的损失降至最低。
3.1 漏服口服降糖药及时补救
如果您偶尔忘记服药，为安全起见，可以选择及时补救。例如本应餐前口服的磺脲类药物，饭吃完了才想起来药还没吃，此时可以抓紧补服。也可临时改服快速起效的降糖药—诺合龙。以挽回因漏服药物对疾病的影响。但如果已到了快吃下顿饭的时间才想起来，补服或者和下顿饭前的药物一起服用，有可能由于药物作用太强而引起低血糖症。正确的做法是在服药前先查血糖，如果血糖较高，可以临时增加原来的用药剂量，并把服药后进餐的时间适当后延。若餐后血糖仍然比较高，对于年轻患者可以适当增加运动量。α- 糖苷酶抑制剂要求在进餐时与第一口饭嚼碎同服，餐后再吃效果较差。如果饭后才想起没服该药，不一定非得再补服。当然．最好尽量减少忘记服药的情况发生。
3.2 漏服胰岛素的补救
胰岛素要求在餐前注射，如病人吃完饭了才想起胰岛素还没有打，要具体情况具体对待。对于使用超短效胰岛素（如诺和锐）治疗的病人，可以在餐后即刻注射，对疗效影响不大。对于早、晚餐前注射预混胰岛素如诺和灵 30R 的患者，如果早餐前忘记打胰岛素了，也可在餐后立即补注，其间要注意监测血糖，必要时中间加餐。如果想起来时已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过 10mmol/L 时，可以在午餐前临时注射一次短效胰岛素，切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射。
3.3 容易忘事的老年患者
老年糖尿病患者由于记忆力减退．容易漏服。轻度到中度血糖升高的患者可以根据病人情况选择长效的口服降糖药，如每天只需要口服一次格列吡嗪、达美康缓释片或者是格列美脲。
总之，糖尿病是一种慢性病，患者很容易根据广告的宣传自行用药。要糖尿病患者按医嘱用药，切莫有病乱投医。医生和药师不仅要对每个患者的疾病状态有正确的了解，而且要对使用药物的疗效和毒副作用了如指掌，仔细地指导病人正确、合理、安全、经济的用药，进行必要的健康教育，才能够使糖尿病患者不相信游医药贩，增加用药的依从性。
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