前些天，医院有个73岁的老头儿刚做完食管癌切除术，术后一直卧床，14天的时候在护工帮助下正在拉粑粑，突然间气促，吓坏护工了！（查体呼吸35次/分，脉搏124次/分，体温38.5℃，皮肤湿冷，血压87/61mmHg，指脉搏血氧饱和度90%，口唇发绀，呼吸急促，心率126次/分，心律齐，右足背轻度凹陷性水肿）
主治拍拍脑袋：“糟糕！该不会是APE吧！”实习生跟在后面急切地问：“我第一反应是心肌梗死！”主治一脸紧张，风风火火地：“来不及解释了，快送IUC！”尽管吸氧、吗啡止痛、补充容量、肾上腺素、简易辅助检查都做了，但病人病情发展太快，还未来得及做CT、肺扫描等确诊检查，发病3小时后不治去世了，尸检为急性大面积肺栓塞……
在大家为死亡的患者感到惋惜之时，主治医生也终于有时间好好给手下的实习生解释解释，如何解决肺梗塞与心肌梗死傻傻分不清楚的问题。
肺栓塞（PE），是指由于外源性或内源性的栓子堵塞患者的肺动脉及分支，而造成肺循环障碍的一种临床和病理生理综合征。肺栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛、咯血和低血压，主要体征为肺动脉第二心音增强、心动过速、奔马律等。
但是，当一个捂着胸口喊疼、呼吸急促的患者到来，我们往往会如上面那位实习医生一样，往心血管疾病特别是心肌梗死的方向考虑，而忽略了肺栓塞的可能性。有研究报道急性肺栓塞（APE）误诊率为16%，也有报道称国内误诊率高达80%，总体情况来看还是不甚乐观。
经验不足的医生往往会面临着无法排除诊断的难题和挑战。我们一步一步来，看看如何从各种客观数据中抽丝剥茧，做出正确的诊断。
1、症状：肺栓塞患者和急性冠脉综合征患者虽症状相似，但有些细微的表现往往有所差异，比如，有80%以上的肺栓塞患者主要症状为呼吸困难或急促，且大部分都伴有心绞痛样或胸膜样胸痛；而急性冠脉综合征的呼吸困难并不是最明显和最主要的。当对疑似急性冠脉综合征的患者经过扩冠脉和抗心衰治疗后，呼吸困难的症状仍未好转，要考虑肺栓塞的可能。
2、体征：在与冠心病心衰、高血压心衰鉴别时，血压正常、低于正常或低于平日血压更倾向于肺栓塞的诊断。下图的鉴别表来自于北京世纪坛医院的张葵和北京大学人民医院的张海澄在2009年发表的研究报告：
3、既往史：常说医生问得啰嗦，抽丝剥茧当然少不了“八卦”从前！当一个患者长期卧床、曾有静脉血栓形成DVT、近期外伤手术/骨折史、静脉炎史、患肿瘤，要高度警惕肺栓塞PE的可能，因为这些都是PE独立的危险因素。
4、心电图：心电图是临床上十分容易获得的第一手资料，常可给肺栓塞的诊断与鉴别诊断提供蛛丝马迹，然后及时进行相关的诊断性检查，如D-二聚体、多排CT、肺血管造影等，为治疗赢得时间，避免发生灾难性后果。心电图的结果对于PE的诊断是一把“双刃剑”，因为一旦医师经验不足，很容易有错误的引导。根据发病机制分析，PE的心电图表现主要以右心表现为主，例如：电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞、肺型P波、右束支传导阻滞等。虽然心肌梗死也可出现上述表现，但是更多的是出现心肌缺血损伤的表现，例如：ST段压低及抬高，T波倒置等。
5、低氧血症：胸痛合并低氧血症，一定要注意PE的可能性。一般来说，急性冠脉综合征不会伴随低氧血症的出现。
6、实验室诊断：初步怀疑肺栓塞者，尽快行动脉血气分析、血清Ｄ-二聚体、胸部Ｘ线片、下肢深静脉超声、心脏超声检查等，做为初筛手段。高度怀疑肺栓塞者，要优先选择CT肺血管造影检查（CTPA），放射性核素肺扫描也是其的有效补充，对于碘造影剂过敏的患者可行核磁共振。而作为PE诊断的金标准，肺动脉造影检查因为其有创、高成本、依从性差等原因而越来越少被临床采用。
临床上肺栓塞诊断的思维步骤是首先基于临床症状、体征和简单的辅助检查如心电图，考虑到PE的可能性，接下来再进一步做 D-dimer、血气分析等筛查试验，最后行增强肺血管 CT 检查确定诊断。
2008年欧洲心脏病学会(ESC)APE诊断与治疗指南，以3个指标对患者进行危险分层：
A.临床指标(休克或低血压)
B.右心室功能不全(符合下列条件之一:①右心室扩大②BNP 升高 ＞ 90 ng/L或 NTpro-BNP 升高 ＞500 ng/L;③心电图改变)
C.心肌损伤标志物升高(troponin I 或 troponin T)
存在休克或低血压则为高危，无休克或低血压，但存在右心室功能不全和/或心肌损伤标记物升高则为中危，无休克或低血压亦无右心室功能不全和心肌损伤标志物升高则为低危。
尸检研究证实 ，如果没有考虑到PE的诊断，诊断方法的发展对PE的诊断率的提高是没有用的。
目前指南推荐的PE诊断流程均从临床可能性开始，其前提是医生已考虑到PE，然后根据改良的Wells或 Geneva计分的方法简单地确定或排除PE的诊断。然而，PE的临床误诊往往不在此环节，而是在此之前的初诊医生基于临床表现所作出的初步临床考虑，如果没有考虑到PE，就没有可能进入指南所推荐的PE的诊断流程并最终确定诊断。
通俗一点说，如果意识跟不上，再多的辅助检查也没有什么用。所以要时时刻刻保持对肺梗塞的警惕啊同志们（敲黑板）！
总的来说，心绞痛、冠心病、心力衰竭等依然属于多发性常见病，活动后容易出现胸闷胸痛、气短、反复晕厥等症状，如接诊老年患者且有上述基础疾病症状应优先考虑为心脏疾病。
然而，经过扩冠状动脉治疗以及抗心力衰竭治疗后，一旦上述症状未出现好转，或者出现了严重的低氧血症，应该怀疑肺栓塞的可能。如果患者有长期卧床、深静脉血栓、肿瘤等基础病因，且突然无诱因的呼吸困难，可加大肺栓塞的可能性。结合更多的实验室检查，特别是确诊PE后，按照标准的流程来治疗即可。
参考文献：
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[6]张葵 等.既往病史在肺栓塞鉴别诊断中的研究
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[8]贾卫滨 等.我国20年间肺栓塞误诊文献中辅助检查特点及误诊原因的调查分析
[9]任浩进 等.心电图在肺栓塞和心肌梗死早期鉴别诊断中的应用
[10]杨剑滨.心肌梗死和肺栓塞早期鉴别诊断中应用心电图的效果观察
[11]张葵 等.症状与体征在肺栓塞鉴别诊断中的研究
编辑、排版：马达
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