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进入11月，合肥的医药代理商何琳越发焦虑。七年前，眼瞅着一位亲戚通过挂靠公司的方式代理厂家临床品种，做起了医院销售，且经营利润可观，她也跟着入了行。
按照药品管理法的规定，何琳本没有资质参与药品经营——只有获得药品经营质量管理规范（GSP）认证的企业，才可进行药品的批发、流通和零售。但在亲戚的帮助下，她成功借用到一家有证企业的票据和证照。每月缴纳一定比例的“管理费”后，她的药品销售行为合法化了。
凭着这份工作，这个40岁不到的女子已拥有上百万积蓄。但眼下，她却感叹，“好日子一去不复返啦。”
掀起波澜的，是一项名为“两票制”的新政。10月8日，安徽省食品药品监督管理局等六部门联合发文：安徽将在全国率先执行药品采购“两票制”，并明确自2016年11月1日起执行。
按照《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》，药品在到达消费者之前，至多只能开两次发票。其中，药品生产企业到经营企业开具一次，经营企业到公立医疗机构开具一次。
这让何琳陷入进退两难——退出市场，多年积累起来的人脉、渠道、品种资源都将付诸东流；但若是像之前那样，借助一二级代理公司开票，又不符合“两票制”规定，药品肯定无法销售。
“减少层层加价，降低虚高药价。”安徽省食药监局药化流通监管处处长米华阳表示，推行“两票制”的目的，就是深化药品流通领域改革，压缩中间环节，严厉打击“挂靠”“走票”等药品购销中的违法违规行为，保障用药安全。
“无论是生产企业、流通企业还是公立医院，两票制没有一点缓冲的余地。”滁州一家药品批发配送企业的负责人张亮告诉记者，10月12日，公司就收到了当地明光市中医院发出的通知。文件规定，实施“两票制”后，所有配送至医院的药品必须附上生产企业的发票复印件，并且不得出现药品断供的情况。
考虑到偏远地区药企的物流困难，安徽“两票制”并没有一刀切——经营企业将药品销售到偏远山区的基层公立医疗机构，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品有效供应。
“从食药监总局来讲，我们坚定不移地支持两票制。在今后的监管中，我们也会按照两票制的要求履行监管。”在10月29日的一场医药企业家年会上，国家食药监总局副局长吴浈的表述，透露出一个信号：食药监部门牵头落实“两票制”的安徽模式，可能被复制并推广。
安徽食药监部门的核心任务，是将“两票制”纳入飞行检查和日常督查中，对违反药品管理相关规定的行为，依法进行查处。
安徽模式也被寄予厚望——以药品生产企业为抓手，彻底挤掉挂靠、走票，并大量淘汰依靠上述违规行为牟利，且威胁药品安全的小型批发企业。
目前，国内药品市场不到2万亿元规模，却有1.2万家批发企业。其中，80%的销量集中在前100家，剩余的企业年平均销量只有两三千万元。“批发企业的利润率为1%，如果管理稍有放松，那就得亏。”但吴浈却发现，这些企业不仅活着，而且活得“很潇洒”。
在业内，这是一个公开的秘密。张亮透露，在安徽全省四百多家药品经营企业中，不少小企业就以挂靠、过票为生，“这并不是个别现象。”
明知违法，但在收取“管理费”后，提供挂靠的经营企业对代理商几乎毫无约束，甚至连代理商买卖的药品都不闻不问。假药由此流入正规渠道。
杭州市中级人民法院的一份二审刑事裁定书显示，2011年，业务员王中军挂靠在浙江九欣医药下开始药品经营，每年按药品销售总额的3%，向九欣医药交纳管理费，对方则提供药品所需的资质证明、购销凭证，甚至还专门为其设立了“普药一部”。
“普药一部”成立后，王中军联系购销渠道，以九欣医药的名义，向多家制药企业购进药品，并销售给杭州各大药房，从中赚取差价。
在得知王中军采用该方法经营药品后，陈俊等人和王中军商定，通过“普药一部”，以王中军的名义，采用上述同样的方式经营药品，获利后再与王中军结算。
从2011年5月至2012年8月案发，王中军等人通过“普药一部”销售的药品金额累计达四百六十多万元，尚未销售的库存药品货值金额累计达三十余万元。其中，利用挂靠经营违法购进的“呋麻滴鼻液”，经过深加工，可提取麻黄碱炼制冰毒。
统计数据显示，安徽全省县级以上的公立医院多达728家。全省同时执行“两票制”，医药配送企业首当其冲。
“没有竞争力和覆盖力的医药配送企业，要么被兼并，要么倒闭。”资深医药代理人方圆说。为了效率最大化，生产企业更青睐终端覆盖广、资金实力雄厚的配送企业。他亦感受到了企业面临的严峻挑战，“这个行业越来越不好做了，我正纠结要不要转行。”
作为国家新医改的试点省份之一，2015年以来，安徽实施了药品“带量采购”，价格下降之余，还遴选出了配送商，对药品集中供应。
虽然现有的配送格局暂时不会改变，但很多中小型配送企业加紧进货压货，以最大限度维持和医院的配送关系。“我们一直在和医院积极沟通，保证品种供应。”陈恕感叹，无论是企业还是厂家，要做的事太多了。
陈恕是皖东地区某市级医药公司的负责人。自从4月26日国务院办公厅明确要求医改试点省份推广“两票制”，这三个字无时无刻不在冲击他的神经。最近半年，微信里突然冒出了很多“医药企业两票制交流群”。打听相关信息，成了他每日的必修课。
陈恕所在的这家市级医药公司具有五十多年的历史，曾经覆盖了周边十几个县市的市场。但如今，公司既没有省级公司的品种资源，也没有县级公司的终端网络，就连市区的业务也在慢慢萎缩。“两票制”冲击之下，公司业务更频频告急。
在分析了企业的优势和劣势后，他和经营班子得出了结论，“弱小的身躯是无法与大佬抗衡的。”尽管公立医院一直是公司的主项，但为了生存，公司不得不忍痛割爱，在维持医院总量的同时，调整产品结构，将工作重点转向“两票制”尚未涉及的药店和诊所。
“公司内部始终不乏反对的声音。”陈恕坦言，但只有在市场的夹缝中寻找到暂时被大公司所忽略的板块，才有希望换取毛利的增加和现金流的畅通。
“两票制”影响下，药品生产企业的营销策略也悄然转型。
安徽永生堂药业有限公司副总经理王治忠介绍，由于自建销售队伍成本很高，大多数中小型制药企业以往大多采用“底价开票”模式——生产企业以较低的出厂价，将药品销售给大包商，而后再层层转包，最终销售给终端客户。大型药企通常采用“高开模式”——抬高出厂价，通过独家经销商向终端推销。“两票制”实施后，中小型生产企业被迫由“低开”转为“高开”。
对于原本就采用自营模式的企业，按照现有的药品供销模式，必须在每一个市县都派驻商务人员，负责药品的发货和汇款。“原本可以外包给代理的工作量，被加注到了药企身上，管理成本肯定会增加。”王治忠说。
医药流通行业的集中度虽然大幅提升，但出台“两票制”的另一个考虑，即降低药品价格虚高的作用，似乎并无法显现。“在短期甚至中期内，我并不乐观。”北京大学政府管理学院教授顾昕的观点，也是不少业内人士的看法。
2014年底，财政部厦门专员发布了一份关于福建“两票制”实施情况的独立调研报告。报告以国药控股星鲨制药（厦门）有限公司生产的维生素D滴剂为例，其成本价为每盒2.4元。在实行“两票制”的福建和不实行“两票制”的湖北，中标价相差不大，都接近27元。不过，两地的出厂价差却大得离奇——福建为每盒24.7元，湖北仅为4.7元。
在非“两票制”地区，药品从药厂到医院终端不限定物流层级，药厂会根据物流的经济性与营销策略，考量药品的物流路径。而在福建，由于“两票制”的规定，选择只有两种——药厂直接配送，或是委托唯一一家药品经营企业配送。
不过，无论物流层级如何，医院最终只能按照政策规定，以约27元的中标价购进药品，然后再以顺加15%或零差率卖给患者。显然，药价并没有因流通环节减少而降低。
报告特别提及，星鲨制药以咨询费、销售折扣等各种方式，支付给各类代理商作为销售佣金，用于“药品推广”，销售佣金占零售价格的比重约为59%。
“药价虚高的根源，并不在流通环节过多，而在于政府医疗服务价格的行政管制。”社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为。政府行政定价制度，让大宗医疗服务项目的收费标准迟迟未获提高，多开药、开贵药，成了医务人员没有选择的“选择”。
“以药养医”的模式下，药品供应商需要从药品费用中为医生预留回扣。然而，该部分无法开具发票，需要通过“倒票”洗出这部分现金。
在“底价开票”模式中，回扣一般从流通环节预留，医药代理商主要通过过票完成；而在“高价开票”模式中，回扣一般从医药企业预留，通过虚开交通、餐饮、咨询、会务等费用洗出现金，并逃避所得税。
“两票制”推行后，在流通环节洗钱的“低开模式”无法运作，但“以药养医”的存在，将迫使加价环节上移。“药企能名正言顺地抬高出厂价，抹去因流通环节过多而产生的药价虚高，维护省级药品集中采购的合理性。”朱恒鹏说。
