导语：任何问题的出现我们必须去思考深层次的原因，才有利于解决问题，如何避免违法、避免犯罪才是政府与社会应尽的责任。
作者：赵因（供职于四川明炬律师事务所）
来源："医学界"微信号
昨晚央视专题报道暗访上海、湖南等地6家大型医院医生拿取的药品回扣占药价40%以后，新浪微博和微信朋友圈、微信群都被央视这个专题报道的视频新闻刷了屏。吐槽的内容不外乎两类，一类是医务人员认为国家不去深究药品虚高的政策原因，而拿医务人员回扣说事感到一片悲凉怨声四起；另一类是那些一直认为看病难看病贵的患方群体，认为医生本应仁心仁德现在却因为驱利而在他们的救命钱里吃回扣应该坚决打击。
吐槽的观点如果从各自的立场去看待都有自己的道理，但是药品回扣的表象下面却有太多不得不说的话题。现实中部分医生拿药品回扣，这是不争的事实，但不是所有医生都拿回扣，这也是事实。仅仅用法律的手段去打击去惩治药品回扣是远远不够的，任何问题的出现我们必须去思考深层次的原因，才有利于解决问题，如何避免违法、避免犯罪才是政府与社会应尽的责任。
一、药品回扣滋生的土壤
（一）医务人员的收入与付出不成正比
所谓药品回扣就是一种带金销售模式，包括药品、医疗器械、医用耗材等等。企业为了推销自己的产品，派出促销人员深入医院告知临床医生给病人使用自己企业生产的药品，可以按医生的处方使用量提成结算返点给医生。带金销售模式开始于八十年代末九十年代初，当时很多清高矜持的医生恪守自己的底线，不会以药品回扣处方，同时也看不起那些依靠药品回扣发财的医生。到了本世纪，物价飞涨，国家医疗投入不足，将医院推向市场，但是医务人员依然拿着所谓行政级别的基本工资，看一个病人医院收取挂号费一、两元。当每月基本工资还不如一个从事家政服务的人员时，又有多少医生还能守住那份矜持那份清高？当一个每天都辛辛苦苦地战斗在临床第一线救死扶伤的医生不能维持起码的温饱，不能有尊严地活着的时候，药品回扣就自然快速地趁虚而入了，而且愈演愈烈，逐渐成为全国性、行业性的潜规则。
药品回扣的兴起，导致一些医务人员为了逐利失去了医务人员的职业底线。
（二）药品生产经营企业逐利
1、企业之间同类产品的恶性竞争
我国自主研发的新药很少，大量药品属于仿制药，医药企业的同类品种过剩带来恶性竞争，一个乳酸环丙沙星氯化钠注射液，全国有124家厂家生产，一个丹参注射液全国有62家厂家生产。以花红片为例，某医院药房购进了三家企业生产的花红片，零售价均为每盒22元，但是有两家企业药品回扣每盒五元，另外一家企业每盒八元，很快另外两家企业销量全无，只好都把回扣提到每盒八元，企业逐利加大了患者的经济成本，极大地损害了患者的利益。
2、企业追求产品销量导致产品滥用、过度治疗
或许有人说现在实施招标，同类品种只选一家进医院，你不用这个品种就无药可用，这样就杜绝了医生因为回扣使用这个产品，其实问题远远没有这么简单。即使独家产品进入医院，企业为了促进产品的销量，依然会让产品回扣发挥作用。
没有同类产品的竞争，过度治疗由于企业回扣的催化应运而生。一个痛风患者，入院第一天尚未进行任何检查，就给予四、五种不同名称的活血化瘀中药注射液静脉滴注，第二天检查报告显示，其中输入的三种中药注射液该患者都存在用药禁忌，患者死亡后引发纠纷。今天微信群里讨论这个话题的时候，有位律师说，他手里一个医疗纠纷案，患者因为单纯性的锁骨骨折竟然被医院采用内固定术安放了9颗螺钉！现在骨折内固定手术的泛滥、心脏支架的滥用均与企业销量逐利有关。
单纯追逐销量存在的危害远比同类品种竞争带来的危害更大，过度治疗不仅给患者带来经济损失而且还有可能损害患者的生命与健康，同时加剧日益严重的医患冲突。曾经媒体报导的某老年女性患者因为安防17个支架死在了手术台上引发纠纷。
二、收取药品回扣的法律后果
医务人员收取企业给予的药品回扣如果达到一定数额，将可能触犯我国刑法，构成非国家工作人员受贿罪。按照我国《刑法》第163条的规定，【非国家工作人员受贿罪】公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大的，处五年以上有期徒刑，可以并处没收财产。根据最高人民法院《关于办理违反公司法受贿、侵占、挪用等刑事案件适用法律若干问题的解释》的规定，索取或者收受贿赂5000元至20000元的，属于数额较大。
由此可见，收取药品回扣不仅仅属于违纪违法，如果超过5000元还可能构成犯罪。药品回扣导致的法律后果，给我们的医务人员敲响了警钟。
三、如何减少和避免药品回扣等违法行为的发生
俗话说“饱暖思淫欲，家贫起盗心”，凡事皆有因果，不能因为事出有因后果就成为了理所当然。因为家贫去偷盗财物依然要受到法律的制裁，同理，医生不能因为收入不公收取药品回扣就成了合法的理由。国家用法律手段打击违法犯罪毋容置疑，但是法律不是万能的，打击不是目的，减少和避免违法事件的发生才是目的。我们唯有讨论如何避免家贫起盗心的原因才有积极的意义，也就是我们有哪些办法可以让大多数医务人员不至于为了养家糊口而铤而走险。
（一）提高诊费增加医生阳光收入
以公开披露的北京协和医院的挂号费为例，主治医师5元，副主任医师7元，主任医师9元，这个费用涵盖了医院的营运成本和医生工资。北京协和医院一个门诊副主任医师为例，该医生如果每天50个病人，每月满打满算地工作22天（还没有扣除因为医学职业规定必须接受的继续教育、承担的教学科研任务需要花去的时间）计算，那么一个月的挂号费收入为7700元，扣除医院成本，如果没有其他的药费、检查费收入，估计医院都要倒闭，医生全部只有喝西北风。
几元的挂号费与医生智力的付出太不成比例，面对如此复杂的人体与疾病，每一次就诊医生都需要应用自己的知识与经验对患者的病情进行全面的分析与评估然后做出正确的诊断，实施正确的治疗。目前的挂号费设置完全没有考虑医生的智力付出，挂号费的设置还停留在计划经济时代，还停留在全民公费医疗的时代，挂号费也就是那个时代的产物。而现在挂号费应该修改为诊费才符合时代的要求。
提高诊费，让医生的价值在诊费上获得体现，医生的收入阳光化，医生的收入提高，大多数医生就不会再为生计而去为那些不法收入冒险，医生的心思也就放在了治病救人，而不是为了逐利多用药、滥用药，真正惠及的还是患者，即使患者花同样的钱，获得的是需要的医疗服务而不是不该用的药品和器械。
（二）加大医疗保险改革
我国现行医保模式大多是社保体系，社保政策关于门诊费用患者自付的政策也是阻碍诊费提高的巨大障碍，必须实施费用支付改革，将诊费以及门诊医药费用均纳入医保支付体系，诊费才可能得到大幅度的提高。因为在我国，有些患者的心里很奇怪，他们宁愿花几十元上百元去洗一次脚做一次按摩，或者几百元去烫一次头发，唯独对待自己的健康与生命时，一旦拿出几十上百元作为诊费就心疼不已，甚至骂声四起。
要说看病难看病贵，美国看病更难看病更贵，美国医生诊费动则一百到数百美金，非急诊预约需要一个月甚至几个月，那为什么他们的患者那么没有这么大的民怨呢？第一、国外的诊费如果购买了医疗保险的患者都是由保险公司支付的，患者根据购买的保险种类不同，每次就诊自己支付的数额不等，有完全不需要自己支付的，也有需要每次看病自己支付几十美金的。第二、虽然预约时间长，但是他们看病的体验不同，他们就诊时感受到了医生真正的医疗服务。
作为保险机构，其实应该明白一个很简单的道理，提高诊疗费降低了药品、器械费用，你支付的总额不仅不会增加，或许由于过度医疗的抑制总费用还会减少，这对于医生、患者、保险部门是三赢的好事情。
（三）打破垄断彻底开放医生自由执业
俗话说，权力集中产生垄断，如果打破公立医院对于处方权的垄断，真正开放医生自由执业关于回扣问题也会大大降低。
自由执业下，医生必须依靠自己的高品质服务获得患者的认可，否则就会被市场所淘汰。患者会选择最值得自己信任的医生，因此医生的服务更看重自己的良好的医技口碑，也会尽最大的努力为患者服务。
拿成都地区为例，自从开放允许医生多点执业以后，很多医生去诊所坐诊，每次挂号费50、100元不等，半天限号30人，挂号费全部属于医生收入，他们坐诊时根本不会去考虑开什么回扣药，而是一心一意展示自己的医技了。
医生自由执业后，患者自主选择医生，患者明明白白、心甘情愿的消费，医生清清白白、堂堂正正地挣钱。医患建立在平等信任的基础上，优胜劣汰，有水平的医生被患者认可被患者尊重，医生也有了自己的职业尊严，好医生自然患者好评如潮，医患关系也会和谐，最后受益的是医患双方。
综上所述，药品回扣违法是不争的事实，但是如果不能改变药品回扣滋生的土壤，不能改变目前诊费设置的不合理，不改革目前保险支付体系的不合理，不放开医生自由执业，仅仅依靠法律手段进行打击并不能改变和杜绝药品回扣的发生。由此可见，要减少和避免药品回扣等不法行为的发生，必须依靠我们国家相关部门进行真正的医疗制度改革，让医生职业获得应有的尊重，价值得到真正的体现，让医生不是不敢违法还是不愿意违法不需要违法，只有这样药品回扣等不法行为才会得到抑制。
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